※ 申請者が代理人、社会保険労務士法施行規則第１６条第２項に規定する提出代行者又は同則第１６条の３に規定する事務代理者の場合、上欄に事業主の氏名等を記入し、下欄に提出代行者又は事務代理者の氏名等を記入してください。（様式第６号（企））（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿支援対象障害者氏名職場適応援助者氏名１支援対象障害者２職場適応援助者企業在籍型職場適応援助者助成金受給資格認定（変更）申請書雇用 太郎令和＊＊年 ７月 １日 ～ 令和＊＊年１２月３１日申請に係る職場適応援助についてペア支援の有無＊＊人事業所コード受理年月日（障害者助成部）メールアドレス＊＊精神障害 3級 ****-*****-*受理年月日１．中小企業２．大企業－51－ 企業在籍型職場適応援助者助成金の支給を希望しますので、以下のとおり提出します。 申請書の記載事項及び関連して提出する書類等については、いずれにも事実と相違ありません。虚偽の申し立てがあると（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構（以下「機構」という。）が判断した場合には、支給を受けた金額を速やかに返還することに同意します。また、記載事項に係る確認を機構が行う場合は協力します。社会保険労務士（提出代行者・事務代理者の表示）資本金の額又は認定年月日担当者氏名＊＊＊＊万円 ****-*****-*週所定労働時間支援の予定期間国等の委託事業費又は補助金等から人件費が払われているか上記職場適応援助者が職場支援員の配置又は委嘱助成金、障害者雇用安定助成金（障害者職場適応援助コース（企業在籍型職場適応援助））又は害者氏名住所〒事業主名称 社会福祉法人〇〇〇役職・氏名 理事長 千葉 花子住所〒代理人又は電話番号名称氏名申請に係る住所〒事業所名称 社会福祉法人〇〇〇 △△事業所出資の総額（ふりがな）（生年月日）雇用保険被保険者番号（ふりがな）（生年月日）本助成金又は障害者雇用安定助成金（障害者職場適応援助コース）のうち本受給資格認定に基づく支援による養成経費の助成金申請予定常時雇用する労働者の数（ 平成 ＊＊年 ＊＊月 ＊＊日）あり ・ なしこよう たろう雇用 太郎(平成**年**月**日)企業在籍型職場適応援助に係る支援実績 １,小売/飲食 ２．卸売 ３．サービス ４．その他短時間労働者該当いる ・ いない年齢雇用保険被保険者番号歳企業規模障害の種類と等級あり ・ なしあり ・ なしあり ・ なし年 月 日 認定通知書の郵送先(いずれかに☑してください)事業主 □事業所 ☑ *******＠******.or.jp あり ・ なし雇用保険適用事業所番号 ****-******-*就労継続支援A型事業の利用者への該当の有無（障害者職場定着支援コース（職場支援員の配置））の対象として現在支援している対象障機構処理欄電話/Fax主たる事業 ４０時間 / 週043-***-****認定番号 〒***-**** 千葉県千葉市美浜区********* 〒***-**** 千葉県千葉市美浜区********* まくはり わかば 幕張 若葉氏名 幕張 若葉 〔本申請書に係る者〕本認定申請書は、支援期間の開始日から３ヶ月以内に提出してください。なお、支援対象障害者が支援開始日の前日において職場支援員の配置又は委嘱助成金の対象となっている場合は、支援開始日から３ヶ月を経過する日又は支援開始日を含む職場支援員の配置又は委嘱助成金の支給対象期に係る支給申請日のいずれか早い日までに提出してください。一番上に本申請書に係る支援対象労働者氏名を、また、その下には本申請書に記載した職場適応援助者が、現在下記の助成金の対象として支援している者がいる場合に、当該対象者の氏名と認定されている助成金の認定番号を記入してください。1人の企業在籍型職場適応援助者につき、同一期間内に本助成金以外に下記の助成氏名 海浜 みなと 〔認定番号 〕金の支給対象として支援できる対象障害者の数は２人までとなります。 ・職場支援員の配置又は委嘱助成金氏名 〔認定番号 〕 ・障害者雇用安定助成金（障害者職場定着支援コース（職場支援員の配置）ご不明な場合は、管轄の支部へお問い合わせください。
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