***有無(様式第８号（企）） 標記助成金の支給を希望しますので、以下のとおり支給申請します。また、申請書の記載事項及び関連して提出する書類等並びに受給資格認定時に届け出た事項のすべてについて、いずれにも事実と相違ありません。虚偽の申し立てがあると（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構（以下「機構」という。）が判断した場合には、支給を受けた金額を速やかに返還することに同意します。また、記載事項に係る確認を機構が行う場合は協力します。 （独）高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿※ 申請者が代理人、社会保険労務士法施行規則第１６条第２項に規定する提出代行者又は同則第１６条の３に規定する事務代理者の場合、上欄に事業主の氏名等を記入し、下欄に提出代行者又は事務代理者の氏名等を記入してください。申請に係る事業所雇用保険適用事業所番号 ****-******-*支給対象期間内の支援対象障害者の在職状況認定申請時に提出した支給要件確認申立書（様式第540号）により確認した項目内容の変更の有無※裏面の「申請にあたっての留意点」への該当の有無をご確認ください。１支援対象障害者 社会福祉法人〇〇〇 社会福祉法人〇〇〇 △△事業所担当者氏名支給額〔別紙a.欄とb.欄の合計額〕支給・不支給決定日雇用 太郎電話/Fax別紙のとおり、企業在籍型職場適応援助者による支援を受けたこと及び賃金の支払状況について、賃金台帳等の添付書類のとおり間違いのないことを支援対象障害者本人に確認しましたか。別紙のとおり、企業在籍型職場適応援助を実施したこと及び賃金の支払状況について、賃金台帳等の添付書類のとおり間違いのないことを職場適応援助者本人に確認しましたか。企業在籍型職場適応援助者助成金支給申請書まくはり わかば幕張 若葉事業所コード受理年月日（障害者助成部）金融機関名支店名口座種別口座番号（カナ）口座名義****銀行**支店************平成**年**月**日1404-***-*********-******-*あり ・ なし受理年月日コード番号**コード番号**－52－機構処理欄社会保険労務士（提出代行者・事務代理者の代理人又は表示）ふりがな氏 名 理由支給対象期間本人確認職場適応援助者確認在職 ・ 離職 （離職日 年 月 日）支給額支給決定通知書の郵送先生年月日認定番号～令和**年１２月３１日 年 月 日 (いずれかに☑してください)メールアドレス※万が一、認定申請時と変更がある場合、認定取消しとなる場合があります。助成金振込金融機関等☑普通 ☐当座 ☐その他＊＊＊＊＊＊＊事業主 □事業所 ☑ *******＠******.or.jp□はい□いいえ□はい□いいえ７２０，０００円住所〒〒***-**** 千葉県千葉市美浜区*********事業主名称役職・氏名 理事長 千葉 花子住所〒電話番号名称氏名住所〒〒***-**** 千葉県千葉市美浜区*********名称***-***-****雇用保険被保険者番号支給対象期間内の賃金未払い令和**年７月１日本申請書は、支給対象期間の末日の翌日から２ヶ月以内に提出してください。支給申請期限を過ぎると申請書を受理できず、助成金の支給はできませんのでご注意ください。機構地域障害者職業センターが作成又は承認した企業在籍型職場適応援助者による支援計画書の支援期間を記入してください。８ 企業在籍型職場適応援助者助成金関係様式の記入方法・記入上の注意受給資格認定通知書に記載されている認定番号を記載してください。必ず確認してください。認定決定通知書に記載された事業所コードをご記入ください。必ず確認してください。
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