い23456789６6＝円円円円×円×6（様式第８号-２（企））職場適応援助者支給対象期間内の職場適応援助者の企業在籍型職場適応援助者が現に右記の助成金の支援対象支援を受けているか短時間労働者該当 １． 短時間労働者 ２． 短時間労働者以外企業在籍型職場適応援助者養成研修２支援関係３養成研修受講料関係企業在籍型職場適応援助者助成金支給申請書続き雇用 太郎7/57/107/1517181910/510/1010/1510/20323334企業在籍型氏名企業在籍型支援状況支援日数本助成金に係る支給対象期間 （ 支援を受けている ・ いない ） ↓ □ 障害者雇用安定助成金（障害者職場適応援助コース） □ 職場適応援助者助成金 □ 障害者雇用安定助成金（障害者職場定着支援コース）（職場支援員の配置） □ 職場支援員の配置又は委嘱助成金 □ 障害者介助等助成金（介助者、職業コンサルタント、在宅コーディネーター）労働者として障害の種類 １． 精神障害 ２． それ以外の障害企業規模 １． 中小企業 ２． 大企業月数（端数分）職場適応援助者氏名研修修了年月受講料関係事業主負担額 理由最初の支援計画におけるペア支援 （支援を提供しなくなった日 年 月 日）か月（日）（日）か月あり ・ なし(事業主負担額×１／２） 支援実施 ・ 離職又は異動等－53－企業在籍型職場適応援助者に対する支給対象期間中の賃金未払金額最初の支援の日研修実施機関名養成研修受講料助成金金額 か月 日か月＝（日）（日） 年 月 日あり ・ なし支援を実施した日を記載してください。実施した支援の概要等を記載してください。日数1支援日7/1日数16支援日10/1日数31支援日備考月数対象月数合計7/208/18/58/102021222311/111/511/1035363738120,000a. 720,000 円10118/158/209/124252611/1511/2012/1394041b. 円1213149/59/109/159/2027282912/512/1012/1512/31424344720,000円153045８ 企業在籍型職場適応援助者助成金関係様式の記入方法・記入上の注意
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