①の助成金の内訳申請の内容事務所名及び担当社会保険労務士名－97－障害者助成金受給資格認助添付様式第６４号「助対象施設等の所有者又は施工若しくは購入等の作業施設・福祉施設駐車場（自宅側事業所側）作業設備福祉施設に付属する設備通勤用バス通勤用自動車a助成措置に係る必要費用認定・不認定千円施設様式第６０１号次のとおり助成金の受給資格の認定を受けたいので申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長殿この申請書で申請する助成金①②③④⑤⑥⑦⑧⑨第１種作業施設設置等助成金第２種作業施設設置等助成金障害者福祉施設設置等助成金重度障害者等通勤対策助成金（住宅の新築等）重度障害者等通勤対策助成金（住宅の賃借）重度障害者等通勤対策助成金（駐車場の賃借)重度障害者等通勤対策助成金（通勤用自動車の購入）重度障害者等通勤対策助成金（通勤用バスの購入）重度障害者等通勤対策助成金（住宅手当の支払)１この申請書で申請する支給対象障害者２関係者との取引の有無契約締結日・予定日Ａ施設・住宅手当Ｂ設備・バス・自動車３助成金申請額(①第１種作業施設設置等助成金、③障害者福祉施設設置等助成金、④住宅記入)申請額(①の助成金の場合は合計額を記載)作業施設附帯施設作業設備処理欄審査結果認定額申請事業主役職及び氏名申請に係る事業所社会保険労務士記載欄１国等の機関からの補助金等の受給の有無事業所コード所在地（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業主名（ﾌﾘｶﾞﾅ）代表者の所在地（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所名２左記１がありの場合、本助成金と同じ支給費用を対象とするものの有無（〒（〒電話番号３左記2もありの場合、右欄に補助金等の支給機関名を記入年月－）－）年月日円円円円円円円円有無有無※年事前着手（①③④⑦作業施設・福祉b支給対象費用決定日千円１．事業所コード 過去に当機構の助成金を活用した事業所は、付番されている事２．申請する助成金にチェックの記入 この申請書で申請する助成金にチェックをしてください。６．申請事業主 所在地、事業主名（フリガナ）、代表者の役職名及び代表者名（フ７．申請に係る事業所 施設・設備等を整備（実施）する事業所所在地、事業所名（フ８．関係者との取引の有無 契約等の相手方と申請事業主との関係について次のイからニの９．申請の内容・申請を行う内容をチェックしてください。・「⑤住宅の賃借」は世帯用か単身用かにチェックしてください。・「⑥駐車場の賃借」は自宅側か事業所側か、あるいはその両方を申請にあたっては、認定申請書以外に添付書類が必要となります。〔提出先〕事業所を管轄する都道府県支部（以下「支部」といいます。）〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」）〔提出期限〕詳しくは機構ホームページ（https://www.jeed.go.jp/）をご覧いただくか、支部にお問い合わせください。 ※認定申請書を提出する以前に工事等の発注、契約、支払い等（以下「着手」といいます。）を行っている認定申 ※工事等の着手は、認定決定日以降でなければ行うことはできません。やむを得ない事情により、認定決定前に工 ることができます。業所コードを記入してください。 ※ご不明の場合は支部にお問い合わせください。 ・初めて当機構の助成金を申請する場合には、空欄としてください。 ※障害者雇用納付金・調整金等の申告申請に係る事業主番号とは異なりますので、ご留意ください。リガナ）を記入してください。リガナ）を記入してください。社会保険労務士が手続を代行する場合に記入してください。※手続の代行は、社会保険労務士のみ可能です。（行政書士、司法書士等は手続できません。）いずれにも該当しない場合はチェックをいれてください。 イ 申請事業主の総株主又は総社員の議決権の過半数を有する親会社 ロ 申請事業主が総株主又は総社員の議決権の過半数を有する子会社 ハ 申請事業主が法人の場合 ・申請事業主の役員・申請事業主の役員の配偶者 ・申請事業主の役員の１親等の親族 ・申請事業主の役員又は申請事業主の役員の配偶者又は申請事業主の役員の１親等の親族が役員である法人 ニ 申請事業主が個人の場合 ・申請事業主の配偶者・申請事業主の１親等の親族 ・申請事業主の配偶者又は申請事業主の１親等の親族が役員である法人チェックしてください。・「⑦通勤用自動車の購入」「⑧通勤用バスの購入」を申請する場合には、設備の名称の欄に車種等を記入してください。７－１ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意（住宅の賃借、住宅手 ①障害者助成金受給資格認定申請書（１）（様式第601号）の記入方法
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