殿月日日（（））号年月月日日--円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円（フリガナ）（フリガナ）「b×c」の額又はdの額のい「b×c」の額又はdの額のいずれか低い額ずれか低い額送付先・連絡先の所属所属先名称（部署等）電話番号金融機関名支店名口座種別口座番号口座名義c助成率c助成率□にレ点を入□にレ点を入れます。れます。りの場助金等の記入支給機関名支給機関名補助金等の額補助金等の額本社又は主たる事務所の雇用保険適用事業所番号入））成金申請に係る支給対象障害者」記載のとおり。６４号「助成金申請に係る支給対象障害者」記載のとおり。契約等の相手方は、申請事業主の関係者ではない。購入等の契約等の相手方は、申請事業主の関係者ではない。申出書の提出予定⑧の助成金の場合）事前着手申出書の提出予定①③④⑦⑧の助成金の場合）施設に附帯する施設設・福祉施設に附帯する施設住宅手当の支払住宅手当の支払設備設備の名称設備の名称の新築等、⑦通勤用自動車の購入、⑧通勤用バスの購入の場合に、④住宅の新築等、⑦通勤用自動車の購入、⑧通勤用バスの購入の場合に費用1/32/33/4円1/32/33/41/32/33/4円1/32/33/41/32/33/41/32/33/41/32/33/41/32/33/4附帯施設千円附帯施設本社又は主たる事務所の雇用保険適用事業所番号助成金受給資格認定通知書の送付先・連絡先助成金受給資格認定通知書の送付先・連絡先事業主事業主事業所助成金振込金融機関等助成金振込金融機関等普通普通当座当座その他有り有り無し無し住宅（住宅（世帯用世帯用単身者用）e助成金申請額e助成金申請額d支給限度額d支給限度額認定番号認定番号--千円設備千円設備定申請書（１）資格認定申請書（１）－98－受理年月日(障害者助成部)受理年月日(障害者助成部)受理年月日送付先・連絡先の所属所属先名称（部署等）氏名氏名電話番号金融機関名金融機関コード支店コード支店名口座種別口座番号口座名義事業所その他単身者用）千円千円受理年月日金融機関コード支店コードださい。号を記入してください。合に記入してください。・ａには助添付様式第1号「助成金明細書」の「③作業設備等の設置・整備経費」の「購入金額」の合計額を転記してください。・ｂには助添付様式第1号「助成金明細書」の「③作業設備等の設置・整備経費」の「支給対象費用」の合計額を転記下さい。・ｃは重度障害者等通勤対策助成金の助成率は３/４のため、３/４の欄にチェックを入れてください。 申請する助成金と同じ支給費用を対象とする補助金を受給している場合には、３の支給機関名と補助金金額を記入してください。請書は受理されません。事等に着手する必要がある場合は、認定申請書に「事前着手申出書」を併せて提出した場合に限り、認定前に着手す７ー１ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意・「⑦通勤用自動車の購入」「⑧通勤用バスの購入」を申請する場合で、事前着手申出書（様式第560号）を添付した場合は「有り」、しない場合には「無し」にチェックをしてください。・事前着手申請書の事前着手予定日は支部に認定申請書を提出した日以降としてください。３．雇用保険適用事業所番号 本社又は主たる事業所の雇用保険適用事業所番号を記入してく４．助成金受給資格認定通知書の送付先・連絡先 希望する送付先にチェックをし、担当者の所属・氏名・電話番５．助成金振込金融機関等 助成金を送金を希望する金融機関名、支店名、コード番号、口座の種類（該当するものにチェック）、口座番号、口座名義人名を記入してください。１０．契約締結日・予定日 事前着手申出書の提出・「⑤住宅の賃借」「⑥駐車場の賃借」「⑦通勤用自動車の購入」「⑧通勤用バスの購入」を申請する場合に、契約締結日（または予定日）を記入してください。１１．助成金申請額・「⑦通勤用自動車の購入」「⑧通勤用バスの購入」を申請する場１２．助成金申請額・国、地方公共団体、独立行政法人又は地方独立行政法人から補助金等を受け入れている場合には、１から順にチェックをしてください。当の支払、通勤用バスの購入、駐車場の賃借、通勤用自動車の購入助成金の場合）
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