2359becd1障害者助成金支給請求書（1）（様式第621号）重度障害者等通勤対策助成金（住宅手当の支払助成金）支給請求額算定票（助添付様式第70号）身体障害者手帳（写）、療育手帳（写）、精神障害者保健福祉手帳（写）等対象となる障害者の障害の種類、程度を証明するもの統合失調症、そううつ病（そう病およびうつ病を含む。）またはてんかんにかかっている者であって、精神障害者保健福祉手帳（写）が提出できない場合については、次のいずれかの書類・公共職業安定所の紹介状（写）・精神障害者社会適応訓練を受けた者は受講証明書・職場復帰のために職業リハビリテーションの措置を受けた者は障害者職業センターが本人に交付する利用証明書4雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（写）雇用契約書（写）、労働条件通知書（写）等対象となる障害者の労働条件が確認できるもの6タイムカード（写）、出勤簿（写）等の出勤状況が確認できるもの7賃金台帳（写）8対象障害者が居住する住宅の賃貸借契約書（写）「住民票謄本の写し」のコピー（世帯全体。本籍、マイナンバー、住民票コード省略）通勤経路を記入した、①～③の経路図①前住宅から事業所まで、公共交通機関で通勤する場合（往路分）②事業所から前住宅まで、公共交通機関で通勤する場合（復路分）③申請住宅から事業所まで、徒歩または車いす等で通勤する場合1011支払書類aa 銀行振込による場合 窓口の場合は銀行振込金受取書（写）、ATMの場合はご利用明細票（写）b 賃金台帳等に賃金の受領印のあるものの（写）（銀行振込によらない場合）c 領収書（写）（銀行振込によらない場合）d インターネットバンキングによる支払の場合 銀行が振込を行った結果報告画面のプリントアウトした書面 （振込日以降の日付で振込の確認ができるもの）e CMS を利用した支払の場合①親会社またはグループ内金融子会社との当該行為に関する契約書（写）②支給請求者が親会社またはグループ内金融子会社等に当該決済費用を支払ったことを証明する銀行振込受取書等今回申請する措置について国等の機関から補助金等（本助成金の支給対象費用と同じ範囲の費用かつ同じ期間を対象とするものに限る。）を受ける場合は、当該補助金等の支給対象経費を明記した規程等および補助金等の対象項目別補助額を記載した補助金等申請書（写）または決定通知書（写）12認定までに提出できなかった者のみ第1 回目の支給請求時に添付・労働条件等の変更・追加がある場合は、変更届に添付・支給請求対象期間分の全てを添付・労働基準法に定める休暇等を取得している場合は、該当の休暇等について記載された就業規則（写）および就業規則に明記された手続きが取られていると確認できる書類を併せて添付支給請求対象期間分を全て添付支給手当の対象となる住宅に変更があった場合に変更届に添付支給手当の対象となる住宅に変更があった場合に変更届に添付支給手当の対象となる住宅および事業所に変更があった場合に変更届に添付※当該変更に係る住宅または事業所間の対象障害者の通勤経路、手段、距離および所要時間が確認できるもの（所要時間は出発時刻から起算して記載し、往復分作成すること。）（事業所の変更は①②、支給対象住宅の変更は③を添付）・支給請求対象期間の最終月分を添付・領収書（写）を添付する場合は、現金出納簿（写）を添付・ここでいうCMS（キャッシュ・マネジメント・システム）とは、事業主が直接費用の支払いを行わず、親会社やグループ内金融子会社等を経由する等して支払いを行うことをいう。ファクタリング等（支払代行業者等による支払いを含む）の場合は、①および②の「親会社またはグループ内金融子会社等」を「支払代行会社等」と読み替えて①および②の書類を提出すること。認定申請時に添付した場合は不要－88－提出書類注意事項住宅手当の支払助成金（支給）４ 助成金受給のための提出書類
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