3bcdefg1障害者助成金支給請求書（1）（様式第621号）2重度障害者等通勤対策助成（駐車場の賃借）支給対象障害者の出勤状況および助成金支給請求額算定票（助添付様式第69号）身体障害者手帳（写）、療育手帳（写）、精神障害者保健福祉手帳（写）等対象となる障害者の障害の種類、程度を証明するもの統合失調症、そううつ病（そう病およびうつ病を含む。）またはてんかんにかかっている者であって、精神障害者保健福祉手帳（写）が提出できない場合については、次のいずれかの書類・公共職業安定所の紹介状（写）・精神障害者社会適応訓練を受けた者は受講証明書・職場復帰のために職業リハビリテーションの措置を受けた者は障害者職業センターが本人に交付する利用証明書4雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（写）5雇用契約書（写）、労働条件通知書（写）等対象となる障害者の労働条件が確認できるもの6タイムカード（写）、出勤簿（写）等の出勤状況が確認できるもの7賃金台帳（写）8賃貸借契約書（写）9支払書類（下記のいずれかを提出すること。）aa 銀行振込による場合 窓口の場合は銀行振込金受取書（写）、ATM の場合はご利用明細票（写）b 小切手による支払の場合 小切手発行控（写）、当座勘定照合表（写）および領収書（写）c 手形（自社発行手形に限る。）による支払の場合発行手形（写）、当座勘定照合表（写）および領収書（写）d 現金による支払の場合 現金出納簿（写）および領収書（写）e 銀行口座引落の場合 通帳の口座情報（金融機関名、支店名、口座番号等）記載のページおよび該当部分のページならびに口座引落に関する協定書等（写）f インターネットバンキングによる支払の場合 銀行が振込を行った結果報告画面のプリントアウトした書面（振込日以降の日付で振込の確認ができるもの）g CMS を利用した支払の場合 ① 親会社またはグループ内金融子会社等との当該行為に関する契約書（写） ② 支給請求者が親会社またはグループ内金融子会社等に当該決済費用を支払ったことを証明する銀行振込受取書等10「住民票抄本の写し」のコピー（世帯の一部（対象障害者のみ）。本籍、マイナンバー、住民票コード省略）または、住民票記載事項証明書（写）11住宅・駐車場貸与承認書（助添付様式第22号）通勤経路を記入した、①~④の経路図①自宅から事業所まで、公共交通機関で通勤する場合（往路分）②事業所から自宅まで、公共交通機関で通勤する場合（復路分）③自宅から事業所まで、車で通勤する場合④申請駐車場から事業所（または自宅）まで、徒歩または車いす等に12よる経路図13通勤に使用する自動車の自動車車検証（写）今回申請する措置について国等の機関から補助金等（本助成金の支給対象費用と同じ範囲の費用かつ同じ期間を対象とするものに限る。）を受ける場合は、当該補助金等の支給対象経費を明記した規程等および補助金等の対象項目別補助額を記載した補助金等申請書（写）または決定通知書（写）14・認定までに提出できなかった者のみ第1 回目の支給請求時に添付・対象障害者および労働条件等の変更・追加がある場合は、変更届に添付・対象障害者の変更がある場合は事業計画書（1）（助添付様式第65 号）の2「申請施設・設備の必要理由」を添付・変更となる対象障害者が精神障害者の場合は、その症状および公共交通機関等による通勤が困難であることが分かる診断書等（写）を添付・支給請求対象期間分の全てを添付・労働基準法に定める休暇等を取得している場合は、該当の休暇等について記載された就業規則（写）および就業規則に明記された手続きが取られていると確認できる書類を併せて添付支給請求対象期間最終月分を添付ただし、対象障害者からの徴収額がある場合には支給請求対象期間中の全月分を添付・認定時に（案）であった場合のみ第1回目の支給請求時に添付・通勤用自動車、支給対象駐車場、賃借料および対象障害者の変更がある場合に変更届に添付･支給対象駐車場の変更がある場合における契約書は、駐車する場所の指定（駐車区画）、駐車する車輌の指定（車種、車両ナンバー等）等が記載されているものに限る。・支給対象駐車場の変更がある場合は駐車場の平面図を添付・支給請求対象期間の最終月分を添付 ただし、支給請求対象期間中に支払額が変動している場合は、当該変動月分の支払書類を添付・左記（d、eを除く）全ての支払方法において、該当振込の依頼を行った日、振込日、振込先の口座情報（金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、受取人）が確認できる書類を添付・左記fの場合にあって、該当書類を揃えられない場合には、銀行から発行される書類に替えることも可能（※ただし、振込の依頼日、振込日、振込先の口座情報（金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、受取人）が確認できること。）・ここでいうCMS（キャッシュ・マネジメント・システム）とは、事業主が直接費用の支払いを行わず、親会社やグループ内金融子会社等を経由する等して支払いを行うことをいう。ファクタリング等（支払代行業者等による支払いを含む）の場合は、①および②の「親会社またはグループ内金融子会社等」を「支払代行会社等」と読み替えて①および②の書類を提出すること。※支払方法や資金の流れ等が複雑になる場合や、左記のいずれにも該当しない場合、左記の書類が存在しない場合には、「支給対象費用の支払に関する説明文書」 （任意様式）を添付のうえ、支払の事実が確認できる書類を添付支給対象駐車場（自宅側）、自宅および対象障害者の変更がある場合に変更届に添付・認定までに提出できなかった場合のみ、第1回目の支給請求時に添付・支給対象駐車場、賃借料、対象障害者からの徴収額の変更がある場合に添付支給対象駐車場、自宅、事業所および対象障害者等の変更がある場合に変更届に添付・通勤経路、手段、距離および所要時間が確認できるもの・往路は始業時間、復路は終業時間に合わせた出発時刻・到着時刻も記載・認定までに提出できなかった場合のみ、第1回目の支給請求時に添付・通勤用自動車の変更がある場合に変更届に添付・「使用者」は対象障害者が記載されているものであること。認定申請時に添付した場合は不要－92－注意事項駐車場の賃借助成金（支給）提出書類４ 助成金受給のための提出書類
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