６．請求事業主 ・所在地、事業主名（フリガナ）、代表者の役職名及び代表者名（フリガナ） ７．請求に係る事業所 請求にあたっては、支給請求書以外に添付書類が必要となります。 〔提出先〕事業所を管轄する都道府県支部（以下「支部」といいます。） 〔提出部数〕３部（「機構用」、「支部用」、「事業主用」） 〔提出期限〕詳しくは機構ホームページ（https://www.jeed.go.jp/）をご覧いただくか、支部にお問い合わせください。 ①障害者助成金支給請求書（様式第６２１号）の記入方法 認定通知書の左上に記載されている事業所コードを記入してください。 請求年月日を記入してください。 この請求書で請求する助成金にチェックをしてください。 を記入してください。 施設・設備等を整備（実施）する事業所所在地、事業所名（フリガナ）を記入してください。 社会保険労務士が手続を代行する場合に記入してください。 ※手続の代行は、社会保険労務士のみ可能です。 （行政書士、司法書士等は手続できません。） ださい。（ご不明の際は支部にお問い合わせください） ・この請求書で助成金を請求する措置の実施期間(原則として6ヶ月）及び本請求書で請求する回数を記入してください。 ・通勤用自動車の購入及び通勤用バスの購入助成金の場合、｢④認定額」を記入してください。（住宅の貸借、住宅手当の支払い、駐車場の貸借の場合、「④認定額」の記入は不要です。） い。 ・「事業実施施設・設備の所在地・名称」、「所有者」欄について記入してください。 ※申請の内容は、認定申請時に提出した助添付様式第65号「事業計画書（1）」と合致していることを確認してください。 「住宅の賃借、住宅手当の支払、駐車場の賃借助成金」については、a～dの記載は不要であり、eのみ助添付様式「算定票」で算定された「助成金支給請求額」を記入してください。 「通勤用自動車の購入、通勤用バスの購入助成金」については、以下のとおり記入してください。 ・ａは助添付様式第1号「助成金明細書」の「購入金額」の合計額を記入してください。 ・ｂは助添付様式第1号「助成金明細書の「支給対象費用」欄の額を記入してください。 ・ｃは３／４の欄にチェックをしてください。 け入れている場合には、１から順にチェックをしてください。 申請する助成金と同じ支給費用を対象とする補助金を受給している場合には、３の支給機関名と補助金金額を記入してください。 - 115 - １．事業所コード ２．請求年月日 ３．請求する助成金にチェックの記入 ８．支給請求書で請求する受給資格の認定番号等 ・「受給資格認定通知書」に記載されている認定番号、認定日を記入してく１０．事業実施報告【A 設置設備の内容】 【通勤用自動車の購入、通勤用バスの購入助成金の場合】 ・該当する措置に係る事項の□にチェックをしてください。 ・設置整備の契約日、納品日、費用の支払いを完了した日を記入してくださ１２．支給請求額 １３．国等の機関からの補助金等の受給の有無 ・国、地方公共団体、独立行政法人又は地方独立行政法人から補助金等を受８－１ 支給請求書等の記入方法・記入上の注意（住宅の賃借、住宅手当の
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