１ 65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）雇用管理整備計画書第６ 申請書等の記入方法評価様式第１号（１）標記助成金の計画の認定を受けたいので、裏面留意事項を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿１申請事業主〒高年齢者雇用安定助成金（）65歳超雇用推進助成金（）その他（）２申請事業所〒３現在の定年年齢等評価様式第１号（２）のとおり４高年齢者雇用管理整備計画（内容）（見込額（消費税込み））５事業所担当者、提出代行者等計画認定日提出代行者事務代理者代理人※いずれかを選択住所〒計画認定番号事務所等名称電話番号－－****提出代行者、事務代理者、代理人279-0014千葉県浦安市高潮1-2-3稲毛社会保険労務士事務所職名社会保険労務士氏名稲毛 太郎*******0439－****－****※処理欄事業所担当者職名総務課長氏名高橋 花子電話番号経費短時間勤務制度の導入に係る相談・委託費35,000円種類1② 労働時間制度（短時間勤務制度、隔日勤務制度など希望に応じた勤務）の導入又は改善1無23令和4年11月1日～令和5年4月30日実施する措置 （プルダウンより選択）職場等の数機器等の導入－****261-0014千葉県千葉市美浜区若葉3-1①計画申請回数初回その他（回目）②雇用管理整備計画の実施期間④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の 所在地チバケンチバシミハマクワカバ⑤電話番号0439－****①雇用保険適用事業所番号（11桁）1234-123456-1②（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の名称カ)ミハマキンゾク チバコウジョウ③事業所責任者 職名・氏名工場長 高橋 次郎株式会社 美浜金属 千葉工場120人⑬企業規模大企業中小企業⑭他の受給・ 申請の状況⑪資本金又は 出資の総額億5,000万円⑫常時雇用する労働者数⑨産業分類（中分類番号）24↓1～4から選択1小売業（飲食店含）2卸売業 3サービス業4その他の業種⑩主たる事業 の内容金属製品製造業4－****123-4567東京都港区竹柴1-11-1111⑧法人番号1234567890123⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ） 主たる事業所 の所在地トウキョウトミナトクタケシバ⑦電話番号03－****2個④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業主の名称カ）ミハマキンゾク⑤代表者 職名・氏名代表取締役 高齢 太郎株式会社 美浜金属＊受理印65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）雇用管理整備計画書＊受付番号Ｈ-04-①申請年月日令和4年6月2日②主たる事業所の雇用保険適用事業所番号（11桁）1345-678901-2③雇用保険適用 事業所番号数雇用保険適用事業所番号の数を記入してください。過去に「高年齢者雇用安定助成金」又は「65歳超雇用推進助成金」で受給している場合は、カッコ内に受給したコース名および措置の内容を記入してください。－30－
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