評価様式第１号別紙（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）令和年月日独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長殿申請事業主代表者職名・氏名労働者代表従業員氏名１．申請書について補足・補正事項がある場合は、該当するものに☑を入れて下欄にその理由をご記入ください。 主たる事業所の所在地と登記事項証明書等の所在地が相違している場合２．就業規則等について補足・補正事項がある場合は、該当するものに☑を入れて下欄にその理由をご記入ください。 複数の事業場を有しており、本社の就業規則を準用している場合【準用する事業場名も併せて記載】 就業規則の本則に規定する「別に定める規則」がない場合意見書・届出書を紛失又は提出できない場合 登記事項証明書の所在地は代表取締役の所在地であり、実質的な法人としての活動は主たる事業所の所在地で行っている。○○事務所については本社の就業規則を準用している。 常時10人未満の労働者を有している事業場が多数存在し、本社機能を有している事業場の就業規則を周知している場合記載事項補正・補足票462代表取締役 高齢 太郎千葉 大下記の内容に間違いのないことを労働者代表従業員に確認しましたか。はい－35－
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