R4評価コース

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７ 65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）支給申請書評価様式第７号(1)標記助成金の支給を受けたいので、裏面留意事項を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長　殿１申請事業主〒高年齢者雇用安定助成金、65歳超雇用推進助成金（）その他（）２申請事業所〒３現在の定年年齢等評価様式第７号（２）のとおり４支給申請額支給対象経費（評価様式第７号(3)）乗じる割合　（プルダウンより選択）支給申請額（100円未満切り捨て）みなし実費５振込先普通当座その他６事業所担当者、提出代行者等支給決定日提出代行者事務代理者代理人※いずれかを選択住所〒支給決定額支給決定番号事務所等名称電話番号－－****提出代行者、事務代理者、代理人279-0014千葉県浦安市高潮1-2-3稲毛社会保険労務士事務所職名社会保険労務士氏名稲毛　太郎*******0439－**－****※処理欄事業所担当者職名総務課長氏名高橋　花子電話番号550000,,000000円×中中小小企企業業（（６６００％％））＝111⑤預金科目⑦（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義カ）ミハマキンゾク⑥口座番号1234567株式会社　美浜金属330000,,000000円①金融機関名〇〇銀行②金融機関コード0000③支店名幕張支店④支店ｺｰﾄﾞ②（ﾌﾘｶﾞﾅ）　事業所の名称カ）ミハマキンゾク　チバコウジョウ③事業所責任者　職名・氏名工場長　高橋　次郎株式会社　美浜金属　千葉工場④（ﾌﾘｶﾞﾅ）　事業所の　所在地チバケンチバシミハマクワカバ⑤電話番号00443399－********－********261-0014千千葉葉県県千千葉葉市市美美浜浜区区若若葉葉33--11）⑱他の受給・　申請の状況①雇用保険適用事業所番号（11桁）1234-123456-1⑯計画期間令和4年11月1日～令和5年4月30日⑰支給申請回数等初回回目・直近の申請日（112200人⑬企業規模大企業中小企業⑭計画認定日令和4年8月2日⑮認定番号04-12-H0001⑪資本金又は　出資の総額億55000000万円⑫常時雇用する労働者数⑨産業分類（中分類番号）2244↓1～4から選択1小売業（飲食店含）2卸売業　3サービス業4その他の業種⑩主たる事業　の内容金属製品製造業44－********123-4567東東京京都都港港区区竹竹柴柴11--1111--11111111⑧法人番号1234567890123⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ）　主たる事業所　の所在地トウキョウトミナトクタケシバ⑦電話番号0033－********2個④（ﾌﾘｶﾞﾅ）　事業主の名称カ）ミハマキンゾク⑤代表者　職名・氏名代表取締役　高齢　太郎株式会社　美浜金属＊受理印65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）支給申請書＊受付番号Ｈ-04-①申請年月日令和5年12月20日②主たる事業所の雇用保険適用事業所番号（11桁）1345-678901-2③雇用保険適用　事業所番号数事業主等が法人であれば当該法人名義の、個人であれば当該個人名義の、日常的に事業活動に使用されている（使用に使われているものではない）口座を入力してください。支給対象経費と乗じる割合を入力すると、自動計算されますので、記入は不要です。－48－