2個〒4人）））〒～123ク－－****↓1～4から選択1小売業（飲食店含）2卸売業 3サービス業4その他の業種令和年6月2日②主たる事業所の雇用保険適用事業所番号（11桁）⑫常時雇用する労働者数令和年11月1日③雇用保険適用事業所番号数⑤代表者職名・氏名電話番号法人番号⑬企業規模③事業所責任者職名・氏名⑤電話番号令和年4月30日65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）雇用管理整備計画書123-4567261-0014評価様式第１号（１）標記助成金の計画の認定を受けたいので、裏面留意事項を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿１申請事業主東京都港区竹柴1-11-111124２申請事業所※上記１の②以外の雇用保険適用事業所において、措置を実施する場合、記入してください。千葉県千葉市美浜区若葉3-1３現在の定年年齢等評価様式第１号（２）のとおり４高年齢者雇用管理整備計画1②労働時間制度（短時間勤務制度、隔日勤務制度など希望に応じた勤務）の導入又は改善種類（内容）短時間勤務制度の導入に係る相談・委託費経費５事業所担当者、提出代行者等①申請年月日カ）ミハマキンゾク④（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業主の名称トウキョウトミナトクタケシバ⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ）主たる事業所の所在地⑨産業分類（中分類番号）⑪資本金又は出資の総額⑭他の受給・申請の状況①雇用保険適用事業所番号（11桁）カ)ミハマキンゾク チバコウジョウ②（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所の名称チバケンチバシミハマクワカバ④（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所の所在地①計画申請回数事業所担当者提出代行者、事務代理者、代理人株式会社 美浜金属株式会社 美浜金属 千葉工場1234-123456-1⑩主たる事業の内容②雇用管理整備計画の実施期間1345-678901-21234567890123＊受理印雇用保険適用事業所番号の数を記入してください。－****－****中小企業－****－****※処理欄計画認定日計画認定番号－30－億5,000万円高年齢者雇用安定助成金（65歳超雇用推進助成金（その他（初回その他（回目）実施する措置 （プルダウンより選択）職名総務課長氏名提出代行者事務代理者住所〒千葉県浦安市高潮1-2-3事務所等名称稲毛社会保険労務士事務所職名社会保険労務士氏名279-0014120過去に「高年齢者雇用安定助成金」又は「65歳超雇用推進助成金」で受給している場合は、カッコ内に受給したコース名および措置の内容を記入してください。主たる事業所から提出される場合、②の事業所の名称欄に「同上」と記載してください。など該当するものを高齢 花子電話番号代理人※いずれかを選択稲毛 太郎電話番号＊受付番号Ｈ-0-代表取締役 高齢 太郎03金属製品製造業大企業工場長 高齢 次郎職場等の数機器等の導入（見込額（消費税込み））35,000円80,000円043－****－***********第６ 申請書等の記入方法
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