申請する事業所名称を記載してください。－40－役員等氏名高齢太郎コウレイタロウ幕張花子マクハリハナコ海浜次郎カイヒンジロウ理事等をいい、役員名簿等に記載がある者をいいます。（漢字）役員等氏名（カナ）役職代表取締役取締役監査役生年月日昭和32年2月22日昭和33年3月31日昭和30年4月1日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日注１）法人番号は、平成年月以降国税庁長官から本社等に通知された桁の番号を記載してください。注２）「役員等」とは、事業主等が個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、注３）個人事業主の場合、事業主本人について記載ください（役職除く）。注４）役員等の就任中に氏名の変更等があった場合は、変更前の氏名（旧姓）も併記してください。法人名株式会社美浜金属法人番号1234567890123事業所名称株式会社美浜金属千葉工場雇用保険適用事業所番号1345-678901-2登記簿等に記載されている 役員全てを転記してください。 役員等一覧（別紙）
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