□□□□□□□□※□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□－41－受付番号：※申請にあたっては、下記の内容に準じてＡ４用紙で番号潤に揃えた上で、本チェックリストの提出書類欄に必要事項を記入し、右端の事業主欄にレ点でチェックを入れてください。また、チェックした原本（正）１部とそのコピー１部（①⑤⑥⑦は２部）と併せて計２部（①⑤⑥⑦は計３部）を提出してください。※以下の①～⑩の順に揃えた上で提出してください。①雇用管理整備計画書（評価様式第１号）（4種類）②登記事項証明書（写）等③定年及び継続雇用制度が確認できる労働協約又は労働基準監督署に届け出た就業規則等（写）労使協定書(写) ④雇用保険適用事業所設置届事業主控（写）写し２部⑤旧就業規則に関する申立書（補助様式１）⑥雇用保険適用事業所一覧表（補助様式２）⑦支給要件確認申立書（共通要領様式第１号）⑧高年齢者雇用管理整備措置の実施経費に係る積算根拠資料（写）雇用管理整備措置の実施に伴い必要となる機器等の経費に係る概算見積書（写） ⑨その他記載事項を確認する書類⑩委任状（原本）※機構で記入事業主名：評価様式第１号（1）評価様式第１号（2）（枚）評価様式第１号（3）（枚）評価様式第１号別紙「記載事項補正・補足票」登記事項証明書（計画申請日前日から起算して3か月前の日から当該申請日までの間に発行されたもの）法人格がない団体の場合は定款など組織の実態が分かる書類個人事業主の場合は所得税申告書(写)又は開業届(写)雇用管理整備計画書提出日から起算して6か月前の日[年月日]から提出日の前日までの期間における全ての労働協約又は就業規則（届・意見書含む）(写)65歳までの確保措置を、基準該当者を対象とする継続雇用制度により講じている期間がある場合雇用保険適用事業所設置届事業主控(写)又は雇用保険適用事業主事業所各種変更届事業主控(写)のうち最新のもの労働者が常時10人未満の事業場で改正前就業規則を労働基準監督署に届け出ていない場合に提出複数の雇用保険適用事業所又は労働保険番号を有する場合に提出共通要領様式第1号（R5.4.1改正）（R5.4）支部保管提出書類原本１部写し２部写し２部写し２部写し２部原本１部写し２部原本１部写し２部原本１部写し２部写し２部概算見積書写し２部機器等の導入経費がある場合写し２部必要に応じて提出を求めたもの原本１部代理人による申請を行う場合提出網掛け部分は該当する場合に提出事業主機構歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）提出書類チェックリスト【雇用管理整備計画書】４ 提出書類チェックリスト（雇用管理整備計画書）
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