〒〒個－－～－－－－－－認定を受けた雇用管理整備計画について変更の認定を受けたいので、裏面留意事項を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿①申請年月日④（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業主の名称⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ）主たる事業所の所在地⑨計画認定日⑪計画期間②（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所の名称④（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所の所在地①変更前事業所担当者提出代行者、事務代理者、代理人評価様式第２号１申請事業主２申請事業所３高年齢者雇用管理整備計画の変更について(1)変更の内容(2)変更による高年齢者雇用管理整備措置への影響・効果等４事業所担当者、提出代行者等65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）雇用管理整備計画書（変更）⑩認定番号職名氏名提出代行者事務代理者住所〒事務所等名称職名氏名②変更後電話番号代理人※いずれかを選択電話番号※受付番号Ｈ-05-③事業所責任者職名・氏名⑤電話番号＊受理印③変更の理由※処理欄計画認定日計画認定番号－42－①雇用保険適用事業所番号（11桁）②主たる事業所の雇用保険適用事業所番号（11桁）③雇用保険適用事業所番号数⑤代表者職名・氏名⑦電話番号⑧法人番号(13桁)５ 65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）雇用管理整備計画書（変更）
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