－****〒2個4人～（）（（））〒×＝－↓1～4から選択1小売業（飲食店含）2卸売業 3サービス業4その他の業種評価様式第７号(1)標記助成金の支給を受けたいので、裏面留意事項を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿１申請事業主①申請年月日令和6年12月20日④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業主の名称⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ） 主たる事業所 の所在地東京都港区竹柴1-11-1111⑨産業分類（中分類番号）24⑪資本金又は 出資の総額⑭計画認定日⑯計画期間⑰支給申請回数等初回⑱他の受給・ 申請の状況高年齢者雇用安定助成金、65歳超雇用推進助成金その他２申請事業所②（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の名称④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の 所在地千葉県千葉市美浜区若葉3-1３現在の定年年齢等評価様式第７号（２）のとおり４支給申請額支給対象経費（評価様式第７号(3)）みなし実費５振込先①金融機関名⑤預金科目⑥口座番号６事業所担当者、提出代行者等事業所担当者提出代行者、事務代理者、代理人1345-678901-2＊受付番号Ｈ-05-③雇用保険適用 事業所番号数⑤代表者 職名・氏名代表取締役 高齢 太郎⑦電話番号03⑧法人番号（13桁）金属製品製造業大企業③事業所責任者 職名・氏名工場長 高齢 次郎⑤電話番号043支給対象経費と乗じる割合を入力すると、自動計算されますので、記入は不要です。支給申請額（100円未満切り捨て）事業主等が法人であれば当該法人名義の、個人であれば当該個人名義の、日常的に事業活動に使用されている（私用に使われているものではない）口座を入力してください。**－********1234567890123－46－②主たる事業所の雇用保険適用事業所番号（11桁）65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）支給申請書123-4567261-0014カ）ミハマキンゾクトウキョウトミナトクタケシバ①雇用保険適用事業所番号（11桁）カ）ミハマキンゾク チバコウジョウチバケンチバシミハマクワカバ株式会社 美浜金属株式会社 美浜金属 千葉工場500,000円279-00141234-123456-1⑫常時雇用する労働者数億5000万円令和5年8月2日⑮認定番号令和5年11月1日回目・直近の申請日乗じる割合 （プルダウンより選択）〇〇銀行②金融機関コード普通当座その他1234567職名総務課長氏名提出代行者事務代理者住所〒千葉県浦安市高潮1-2-3事務所等名称稲毛社会保険労務士事務所職名社会保険労務士氏名⑩主たる事業 の内容120⑬企業規模05-12-H0001令和6年4月30日中小企業（６０％）0000③支店名幕張支店⑦（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義株式会社 美浜金属高齢 花子電話番号043－代理人※いずれかを選択稲毛 太郎電話番号***カ）ミハマキンゾク300,000円＊受理印－****－****中小企業－****－****④支店ｺｰﾄﾞ111※処理欄支給決定日支給決定額支給決定番号７ 65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）支給申請書
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