2個〒4人）））〒6日～123ク５－－****↓1～4から選択1小売業（飲食店含）2卸売業 3サービス業4その他の業種65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）雇用管理整備計画書123-4567261-0014評価様式第１号（１）標記助成金の計画の認定を受けたいので、裏面留意事項を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿１申請事業主東京都港区竹柴1-11-111124※上記１の②以外の雇用保険適用事業所において、措置を実施する場合、記入してください。２申請事業所千葉県千葉市美浜区若葉3-1３高年齢者雇用等推進者の選任４高年齢者雇用管理整備計画1②労働時間制度（短時間勤務制度、隔日勤務制度など希望に応じた勤務）の導入又は改善種類（内容）短時間勤務制度の導入に係る相談・委託費経費問い合わせ担当者、提出代行者等①申請年月日カ）ミハマキンゾク④（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業主の名称トウキョウトミナトクタケシバ⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ）主たる事業所の所在地⑨産業分類（中分類番号）⑪資本金又は出資の総額⑭他の受給・申請の状況①雇用保険適用事業所番号（11桁）カ)ミハマキンゾク チバコウジョウ②（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所の名称チバケンチバシミハマクワカバ④（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所の所在地①計画申請回数申請事業主における問い合わせ担当者提出代行者、事務代理者、代理人株式会社 美浜金属株式会社 美浜金属 千葉工場1234-123456-1⑩主たる事業の内容②雇用管理整備計画の実施期間1345-678901-21234567890123＊受理印雇用保険適用事業所番号の数を記入してください。－****－****中小企業－****－****実施可能な計画期間を記入してください。※処理欄計画認定日計画認定番号億5,000万円高年齢者雇用安定助成金（65歳超雇用推進助成金（その他（初回その他（回目）実施する措置 （プルダウンより選択）就業規則等に記載予定の具体的制度名を記入してください。（〇〇制度と記入）（P6.7に記載の「措置名」ではありません）「手数料」等の記入は不可職名総務課長氏名提出代行者事務代理者住所〒千葉県浦安市高潮1-2-3事務所等名称稲毛社会保険労務士事務所職名社会保険労務士氏名令和年66月2日②主たる事業所の雇用保険適用事業所番号（11桁）⑫常時雇用する労働者数③雇用保険適用事業所番号数⑤代表者職名・氏名電話番号法人番号⑬企業規模③事業所責任者職名・氏名⑤電話番号令和年47月30日－31－令和年11月1279-0014120過去に「高年齢者雇用安定助成金」又は「65歳超雇用推進助成金」で受給している場合は、カッコ内に受給したコース名および措置の内容を記入してください。主たる事業所から提出される場合、記載は不要です。など該当するものを高齢 花子電話番号代理人※いずれかを選択稲毛 太郎電話番号＊受付番号Ｈ-06-代表取締役 高齢 太郎03金属製品製造業大企業工場長 高齢 次郎高年齢者雇用管理整備措置の対象者であって、かつ、計画申請日において60歳以上（支給申請日の前日までに60歳になる予定の者を含む）の支給対象予定者がいる職場等の数を記入してください。（事業所全体の職場数ではありません。）職場等の数機器等の導入（見込額（消費税込み））35,000円80,000円043－****－***********第６ 申請書等の記入方法
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