-〒〒個～－－－－－－－－認定を受けた雇用管理整備計画について変更がありましたので、裏面留意事項を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿①申請年月日④（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業主の名称⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ）主たる事業所の所在地⑨計画認定日⑪計画期間②（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所の名称④（ﾌﾘｶﾞﾅ）事業所の所在地申請事業主における問い合わせ担当者提出代行者、事務代理者、代理人評価様式第２号１申請事業主２申請事業所３高年齢者雇用管理整備計画の変更について(1)変更年月日(2)変更の内容・事業所の所在地（郵便番号、電話番号含む）・事業主の名称・代表者の職名・氏名・雇用保険適用事業所番号・資本金の額又は出資の総額・計画の実施期間・機器の変更(3)変更の理由××××４問い合わせ担当者、提出代行者等65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）雇用管理整備計画書（変更）⑩認定番号①変更前職名氏名提出代行者事務代理者住所〒事務所等名称職名氏名●●●※受付番号Ｈ-③事業所責任者職名・氏名⑤電話番号②変更後＊受理印※処理欄計画認定日計画認定番号電話番号代理人※いずれかを選択電話番号①雇用保険適用事業所番号（11桁）②主たる事業所の雇用保険適用事業所番号（11桁）③雇用保険適用事業所番号数⑤代表者職名・氏名⑦電話番号⑧法人番号(13桁)計画を変更することが適当であることがわかるよう、具体的かつ詳細に記載してください。「１申請事業主」に係る内容の変更を行う場合、当該欄には変更後の情報を記載してください。主たる事業所から提出される場合、記載は不要です。－44－５ 65歳超雇用推進助成金（高年齢者評価制度等雇用管理改善コース）雇用管理整備計画書（変更）
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