裏面も印刷してください留意事項 ［65歳超雇用推進助成金(65歳超継続雇用促進コース)支給申請書］１ 記入上の注意（１）「１ 申請事業主」について ※支給申請日の前日における状況を記入してください。[②欄]申請事業主の主たる事務所の雇用保険適用事業所番号を記入してください。[③欄]企業全体で所有している雇用保険適用事業所番号の数を記載してください。[⑤欄]申請する事業主の代表者の職名と氏名を記載してください。[⑥欄][⑦欄]主たる事務所の電話番号を記入してください。[⑧欄][⑨欄][⑩⑪欄]日本標準産業分類に基づく産業分類（中分類番号）及び業種区分を記入してください。[⑫欄]（２）「２ 労働協約又は就業規則による定年の定め等」について[①欄]定年の引上げ等の制度を実施（改正）した労働協約又は就業規則等の名称を記入してください。[②欄] [①欄] に記載した就業規則等以外の就業規則等の有無及び名称を記入してください。[③欄］[④欄]（３）「３ 制度を規定した際の経費」について２の［④欄］の定年の引上げ等の制度を規定した際の支払いが完了した経費の内容等を記入してください。[⑤欄]（イ） （ロ）（４） 「４ 支給申請額」について継続様式第２号別紙１の③支給申請額の金額を記入してください。（５） 「５ 振込先」について法人の場合の口座名義は、法人名義のものを指定してください。また、指定する口座は事業主等が事業の用に供する金融機関口座を指定してください。（６）事業所担当者、提出代行者等」の「事業所担当者」欄は、社会保険労務士等が代行する場合でも必ず記入してください。（７）提出代行者、事務代理者又は代理人が提出する場合、「提出代行者・事務代理者・代理人」欄に記載してください。意注の上出提 ２ （１）（２）支給申請書を提出する場合、次の書類を添付してください（添付書類の詳細は支給申請の手引きを参照）。アイウ雇用保険適用事業所設置届事業主控又は雇用保険事業主事業所各種変更届事業主控のうち最も新しいもの（写）エ雇用保険適用事業所等一覧表（補助様式2）（雇用保険適用事業所又は労働保険番号が複数ある事業主に限る。）オ継続様式第2号（2）対象被保険者の雇用保険被保険者資格取得等確認通知書(写)等、雇用保険の資格取得状況が確認できる書類カキ対象被保険者の賃金台帳（写）（対象被保険者の雇用保険加入期間が1年未満又は休職者の場合）ク対象被保険者が役員の場合は兼務役員の雇用実態証明書(写)ケ「３ 制度を規定した際の経費」の契約、履行、支払の確認ができる書類コ預金通帳(写)等、助成金の振込先口座の確認ができる書類サ支給金額算定表（別紙1)シ支給要件確認申立書（65歳超雇用推進助成金）(共通要領様式第1号)ス高年齢者雇用管理に関する措置の確認ができる書類 セ代理人による申請を行う場合は委任状（原本）ソ提出書類チェックリスト３ 申請に当たっての注意 （１）（２）不正受給を行った事業主は、助成金の返還を求められることがあります。（３）不正受給を行った事業主は、事業主の名称、代表者氏名等を当機構ホームページで公表します。手段が悪質な場合などは、刑事事件として告発することがあります。（４）機構に提出した支給申請書、添付書類の写しなどは、支給決定されたときから5年間保存しなければなりません。（５）助成金の支給・不支給の決定、支給決定の取消しなどは、行政不服審査上の不服申し立ての対象となりません。（６）主たる事務所の所在地を記入してください。登記事項証明書等の所在地と異なる場合（例えば、支社、支店等が実質的な法人としての活動を行っている場合等）は、その理由を別紙2「記載事項補正・補足票」に記入し、添付してください。平成28年10月19日以降から定年の引上げ等の制度を実施する前(改正前)までの間の労働協約又は就業規則等における定年年齢等のうち、最も高い年齢及び当該定年年齢等の実施年月日（就業規則等の施行日）を記入してください。今回改正した制度のみではなく、改正前後の規則に規定されている全ての制度の年齢を記入してください。定年年齢等が就業場所、職種又は勤務形態等の区分により異なる場合は最も低い年齢を、定年年齢等を従業員が自由に選択できる制度の場合は選択可能な最も高い年齢を記入してください。支給申請日の前日における定年年齢等（労働協約又は就業規則による定年の引上げ等の制度を実施した後(改正後)の定年年齢等）及び実施年月日を記入してください。定年年齢等が就業場所、職種又は勤務形態等の区分により異なる場合は最も低い年齢を、定年年齢等を労働者が自由に選択できる制度の場合は選択可能な最も高い年齢を記入してください。なお、改正後の就業規則は労働基準監督署に届け出し、事業所の労働者に周知したものに限ります。定年を廃止した場合は年齢欄に「99歳」と記入してください。定年引上げ等を実施したことが確認できる改正前後の労働協約（写）又は労働基準監督署に届け出た就業規則（写）（65歳までの高年齢者雇用確保措置を基準該当者を対象とする継続雇用制度により講じている場合は、当該基準を定めた労使協定書（写）を含む。）ただし、労働者の数が常態として10人未満の事業場において、定年の引上げ等の制度の実施前（改正前）の就業規則を労働基準監督署に届け出ていない場合は、当該就業規則及び従業員全員の氏名を記載した「旧就業規則に関する申立書」(補助様式1)を添付継続様式第2号（2）対象被保険者の出勤簿等(写)本助成金の申請回数を記入してください（２回目の申請については令和２年度制度以前に受給し、かつ70歳未満の制度を実施した場合(定年が70歳未満、継続雇用年齢が70歳以上の場合を除く)に限ります）。企業全体において、過去に受給していない場合はチェックをつけてください。受給している場合は支給対象となりません。受給した額は問いません。助成金の支給に関して、調査又は報告を求める場合があります。求められた書類等が機構の定める期限までに提示又は提出されない場合には、助成金は支給しません。社会保険労務士又は社会保険労務士でない者が、報酬を得て、社会保険労務士法第2条第1項から第2号までに掲げる業務を業として行った場合、社会保険労務士法第27条に違反となり、処罰される場合があります。関係者とは、次の（イ）又は（ロ）の者をいいます。関係者との取引に要した経費でない場合はチェックをつけてください。関係者との取引に要した経費は対象経費となりません。申請事業主が個人の場合a申請事業主の配偶者、b申請事業主の１親等以内の親族、c申請事業主の従業員、d次の者が役員である法人((a)申請事業主本人、(b)申請事業主の配偶者、(c)申請事業主の１親等以内の親族、(d)申請事業主の従業員))申請事業主が法人の場合a申請事業主の役員、b申請事業主の役員の配偶者、c申請事業主の役員の１親等以内の親族、d申請事業主の従業員、e申請事業主の委託先の社労士等が役員である法人((a)申請事業主の役員、(b)申請事業主の役員の配偶者、(c)申請事業主の役員の１親等以内の親族、(d)申請事業主の従業員))支給申請書は、労働協約又は就業規則による定年引上げ等を実施した日（２④「実施年月日」）の翌日から起算して２か月以内に、事業主のたる事業所（本社、本店等）の所在する都道府県支部高齢・障害者業務課（東京、大阪においては高齢・障害者窓口サービス課）（以下「支部高齢・障害者業務課等」という。）に提出してください。登記事項証明書(写)（法人格のない団体の場合は事業内容を示す定款(写)（原本と相違ないことを証する記載のあるもの）、個人事業主の場合は所得税申告書(写)又は開業届(写)）常時雇用する労働者数は、２か月を超えて使用される者であり、かつ、週当たりの所定労働時間が、当該事業主に雇用される通常の労働者と概ね同等である者の数を記入してください。─50 ─
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