支給申請日の前日で申立を行ってください令和３年８月１日独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長殿（千葉支部長）１から15までの記載事項については、いずれも相違ありません。また、１から15までの事業活動等又はその他の審査に必要な事項についての確認を独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構（都道府県支部）が行う場合には協力します。また、本助成金に関し、偽りその他不正の行為等により本来受けることのできない助成金を受けた場合は、請求があった場合、直ちに請求金（※）を弁済します。※請求金は、偽りその他不正の行為による場合は、①不正受給により返還を求められた額、②不正受給の日の翌日から納付の日まで、年３％の割合で算定した延滞金、③不正受給により返還を求められた額の20％に相当する額の合計額です。なお、偽りその他不正の行為以外の事由により本来受けることのできない助成金を受けた場合は、当該受け取った額です。事業主住所千葉県千葉市若葉区美浜１－２－３電話番号***-****-****名称株式会社若葉氏名代表取締役高齢太郎代理人又は住所千葉県中央区春日１－２－３電話番号***-****-****社会保険労務士名称美浜社会保険労務士事務所(提出代行者・事氏名務代理者の表示) 社会保険労務士稲毛太郎※社会保険労務士が事業主の申請を代わって行う場合、上欄に事業主の氏名等を、下欄に社会保険労務士法施行規則第１６条第２項又は同規則第１６条の３の規定により氏名等を記載をしてください。また、代理人が事業主の申請を代わって行う場合、上欄に助成金の支給に係る事業主の氏名等を、下欄に代理人の氏名等を記載してください。【代理人又は社会保険労務士（以下「代理人等」という。）記載欄※事業主等が直接申請する場合は記載不要です】本助成金に関し、審査に必要な事項についての確認を独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構（都道府県支部）が行う場合には協力します。また、本助成金に関し、偽りその他不正の行為により申請事業主等が、本来受けることのできない助成金を受けた又は受けようとした場合であって、代理人等が故意に不正受給に関与していた場合（偽りその他不正の行為の指示やその事実を知りながら黙認していた場合を含む。）は、①申請事業主等が負担すべき一切の債務について、申請事業主等と連帯し、請求があった場合、直ちに請求金を弁済すべき義務を負うこと、②代理人等に係る事務所（又は法人等）の名称、所在地、氏名及び不正の内容が公表されること、③不支給とした日又は支給を取り消した日から起算して５年間（取り消した日から起算して５年を経過した場合であっても、請求金が納付されていない場合は、時効が完成している場合を除き、納付日まで）は、雇用関係助成金に係る代理人が行う申請又は社会保険労務士が行う提出代行、事務代理に基づく申請ができないことについて承諾します。代理人又は住所千葉県中央区春日１－２－３電話番号***-****-****社会保険労務士名称美浜社会保険労務士事務所(提出代行者・事氏名務代理者の表示)社会保険労務士稲毛太郎※代理人等が事業主の申請を代わって行う場合、代理人等の氏名等を記載してください。─58 ─
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