３支給要件確認申立書（65歳超雇用推進助成金） 共通要領 様式第１号（R4.4.1）支給要件確認申立書（65歳超雇用推進助成金）事業主記載事項※１ 確認欄 １ 法人名：株式会社井多呂株式会社井多呂 大阪支社 法人番号：1234567890123 年 月 日確認 確認者 ２ 事業所名称： ３ 雇用保険適用事業所番号：1334-567890-1○ 以下の４から15までの事業活動等に係る状況について「はい」「いいえ」のどちらかを○で囲ん でください。後述の「記載にあたっての留意点」の内容を了解した上でご回答下さい。・４から15までについてはい・いいえ・「いいえ」がある場合の該当番号４ 平成31年３月31日以前に申請した雇用関係助成金について不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことがない、又は受けたことがあるが、当該不支給決定日又は支給決定取消日から３年を経過している。 ５ 平成31年４月１日以降に申請した雇用関係助成金について不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことがない、又は受けたことがあるが、当該不支給決定日又は支給決定取消日から５年を経過している。 ６ 平成31年４月１日以降に申請した雇用関係助成金について不正受給に関与した役員等がいない。 ７ 支給申請日の属する年度の前年度より前のいずれかの保険年度における労働保険料の滞納がない。 ８ 支給申請日の前日から起算して過去１年において、労働関係法令違反により送検処分を受けていない。 ９ 風俗営業等関係事業主でない。 10① 事業主若しくは事業主団体（以下「事業主等」という。）又は事業主等の役員等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団又は第２条第６号に規定する暴力団員でない。 ② 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていない。 ③ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給せず、又は便宜を供与しないなど直 接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力をせず、若しくは関与していない。 ④ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていない。 ⑤ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していない。 11 事業主等又は事業主等の役員等が、破壊活動防止法第４条に規定する暴力主義的破壊活動を行っていない又は行う恐れがある団体等に属していない。 12 倒産していない。 13 雇用関係助成金について不正受給を理由に支給決定を取り消された場合、機構が事業主名等を公表することに承諾する。 14 役員等の氏名、役職及び生年月日が記載されている別紙「役員等一覧」又は同内容の記載がある書類を添付している。 15 「雇用関係助成金支給要領」に従うことに承諾する。 ➡ 裏面にも記載事項があります。□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 企業全体の状況について、必須事項を記入して計画申請書類と併せて提出してください。４～１５で「いいえ」を選択した場合は助成金の支給を受けることはできません。－37－
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