５65歳超雇用推進助成金（高年齢者無期雇用転換コース）無期雇用転換計画書（変更）無期様式第２号認定を受けた無期雇用転換計画について変更の認定を受けたいので、裏面留意事項を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿１申請事業主〒２申請事業所〒２無期雇用転換計画の変更について(1)変更の内容(2)変更による無期雇用転換への影響・効果等３事業所担当者、提出代行者等計画認定日提出代行者事務代理者代理人※いずれかを選択住所〒計画認定番号事務所等名称電話番号－－～①雇用保険適用事業所番号（11桁）－③変更の理由－④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の 所在地⑤電話番号②変更後氏名②主たる事業所の雇用保険適用事業所番号（11桁）③雇用保険適用 事業所番号数号番話電名職①変更前②（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の名称③事業所責任者 職名・氏名号番定認⑩日定認画計⑨⑪計画期間①申請年月日※処理欄－①事業所担当者－個－⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ） 主たる事業所 の所在地－⑦電話番号⑧法人番号＊受理印65歳超雇用推進助成金（高年齢者無期雇用転換コース）無期雇用転換計画書（変更）※受付番号Ｕ-04-④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業主の名称⑤代表者 職名・氏名②提出代行者、 事務代理者、 代理人職名氏名－43－
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