独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構令和年月日 理 事 長 殿※印欄は各都道府県支部記入欄事 項〒－〒－（フリガナ）（） （）（フリガナ）（） （）代表者の職名（フリガナ）（） （）その他注２）変更後（新）、変更前（旧）については、変更が生じた事項のみ記入してください。また、変更内容が確認できる書類を添付してください。※ 受 理 印下記事項について変更がありましたので、届け出ます。氏名 補助様式３ (高年齢者評価制度等雇用管理改善コース・高年齢者無期雇用転換コース）65歳超雇用推進助成金変更届主たる事務所の所在地事業主の名称代表者職名月日変 更 後 （新）変 更 前 （旧）認定番号変更年月日令和年主たる事務所の所在地電 話 番 号－－電 話 番 号－－名 称代 表 者 名資本金の額又は出資の総額円万億円万億計画の実施期間年月日～終了日（和暦）年月日～終了日（和暦）日年注４）無期雇用転換計画の終了日を繰り上げる場合、計画期間を３年未満に変更することはできません。年月日※ 備 考※ 添付書類月注３）雇用管理整備計画の開始日は認定日より前の日とすることはできません。また、開始日を繰り上げることにより実施期間が１年を超える場合は、実施期間が１年以内となるよう終了日 も繰り上げる必要があります。開始日（和暦）開始日（和暦）注１）次の場合に届け出てください。 ①高年齢者評価制度等雇用管理改善コース雇用管理整備計画書（評価様式第１号(1)）又は高年齢者無期雇用転換コース無期雇用転換計画書（無期様式第１号(1)）の「１申請事業主」 ④欄から⑦欄に記載した内容に変更があった場合 ②認定された雇用管理整備計画又は無期雇用転換計画の実施期間の開始日または終了日を繰り上げる場合 （開始日の繰り上げについては「高年齢者評価制度等雇用管理改善コース」 が対象となります） ③その他（①②以外の事項に係る変更があった場合。無期雇用転換規定の転換日、雇用保険適用事業所番号の変更等）６65歳超雇用推進助成金変更届－45－
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