留意事項 ［65歳超雇用推進助成金(高年齢者無期雇用転換コース)支給申請書］１ 記入上の注意 支給申請書提出日の前日における状況を記入してください。 本様式の電子媒体にはプルダウン設定をしている箇所がありますので、手書きで作成する場合にはご注意ください。（１）「１ 申請事業主」について[①欄][②欄～⑯欄］[⑰欄]（４）「５ 振込先」について法人の場合の口座名義は、法人名義のものを指定してください。口座は全国銀行協会に加盟する金融機関口座を指定してください。（５）「６ 事業所担当者、提出代行者等」について２ 提出上の注意（１）（２）支給申請書を提出する場合、次の書類を添付してください。アイウ対象労働者の転換前及び転換後の労働条件通知書等エ65歳超雇用推進助成金(高年齢者無期雇用転換コース)対象労働者雇用状況等申立書オカ対象労働者の出勤簿、タイムカード等出勤状況が確認できる書類（対象労働者について、転換後６か月分（勤務をした日数が11日未満の月を除く。））キ雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（写）等、対象労働者の雇用保険の資格取得状況が確認できる書類ク預金通帳（写）等、助成金の振込先口座の確認ができる書類ケコ計画変更申請を要しない変更（事業主の情報に係る変更）が生じている場合は、当該変更内容が確認できる書類３ 申請に当たっての注意（１）（２）不正受給を行った事業主は、助成金の返還を求められることがあります。（３）（４）機構に提出した支給申請書、添付書類の写しなどは、支給決定されたときから５年間保管しなければなりません。（５）助成金の認定・不認定の決定、支給・不支給の決定、支給決定の取消しなどは、行政不服審査法上の不服申し立ての対象とはなりません。（６）支給申請書は、対象労働者に対して転換後６か月分（勤務をした日数が11日未満の月は除く。）の賃金を支給した日の翌日から起算して２か月前の日までに、事業主の主たる事務所又は無期雇用転換制度を実施する事業所の所在する都道府県を業務担当区域とする支部高齢・障害者業務課（東京、大阪においては高齢・障害者窓口サービス課）（以下「支部高齢・障害者業務課等」という。）に提出してください。無期雇用転換制度が確認できる労働協約（写）又は労働基準監督署に届け出た就業規則（写）その他これに準ずるもの生産性要件を満たした場合の額で申請する場合は、生産性要件シート（共通要領 様式第2号）及び算定の根拠となる証拠書類（損益計算書、総勘定元帳、販売費および一般管理費内訳書、事業活動計算書など）無期雇用転換計画提出日から支給申請日の前日までの期間における定年及び継続雇用制度が確認できる労働協約（写）又は労働基準監督署に届け出た就業規則（写）（65歳までの高年齢者雇用確保措置を基準該当者を対象とする継続雇用制度（改正高齢法に規定する経過措置に基づくものに限る）により講じている期間がある場合は、当該期間において有効な当該基準を定めた全ての労使協定書（写）を含む。）対象労働者の賃金台帳（対象労働者について、転換後６か月分（勤務をした日数が11日未満の月を除き、転換日から６か月経過する日までの賃金に係る分））助成金の支給に関して、調査又は報告を求める場合があります。 求められた書類等が機構の定める期限までに提示又は提出されない場合には、助成金は支給しません。不正受給を行った事業主は、事業主の名称、代表者氏名等を当機構ホームページで公表します。手段が悪質な場合などは、刑事事件として告発することがあります。社会保険労務士又は社会保険労務士法人でない者が、報酬を得て、社会保険労務士法第２条第１項第１号から第２号までに掲げる業務を業として行った場合、社会保険労務士法第２７条に違反となり、処罰される場合があります。対象労働者に対して転換後６か月分（勤務をした日数が11日未満の月は除く。）の賃金を支給した日の翌日から起算して２か月前の日までの間の年月日を記入してください。認定（及び変更認定）された計画に沿って記載してください。変更申請を要しない変更事項が生じている場合は、当該変更後の内容で記載してください。当該計画に係る本助成金の支給申請回数にチェック（及び複数回の場合は具体的な回数・直近の支給申請日）を記入してください （２）「２ 申請事業所」について上記１の[②欄]の主たる事業所以外で実施した無期雇用転換に係る申請の場合は当該事務所の名称、所在地等を記載してください。主たる事業所で実施した場合は、[①欄]に同上と記入してください。 （３）「４ 支給申請額」について 支給単価は企業規模、生産性要件の有無に応じて、該当する項目をプルダウンで選択してください。「事業所担当者」欄は、社会保険労務士等が代行する場合でも必ず記入してください。提出代行者、事務代理者又は代理人が提出する場合、「提出代行者・事務代理者・代理人」欄に記載をしてください。－48－
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