１．この様式は、必要事項を記載して支給申請にあわせて提出してください。 すので記入しないでください。 ２．「１」の法人番号は、平成27年10月以降国税庁長官から本社等に通知された13桁の番号を記入してください。 ４．「５」は、平成31年４月１日以降に申請した雇用関係助成金について、不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことがある場合は、不支給決定日又は支給決定取消日から５年を経過するまで、当該不正受給を行った事業主等（事業主若しくは事業主団体。以下同じ。）は申請を行うことはできません。なお、支給決定取消日から５年を経過していても、不正受給に係る請求金が全額納付されない場合は、申請することはできません。 ５．「６」は、平成31年４月１日以降に申請した雇用関係助成金について、申請事業主等の役員等（事業主等が個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等をいい、役員名簿等に記載がある者。）に、他の事業主等の役員等として不正受給に関与した役員等がいる場合は申請することができません。 ６．「７」は、本助成金の支給に係る事業所において、支給申請日の属する年度の前年度より前のいずれかの保険７．「８」は、本助成金の支給に係る事業所において、支給申請日の前日から起算して過去１年において、労働基８．「９」における「風俗営業関係事業主」とは、次の（１）又は（２）に該当する事業主のことをいいます。 記載にあたっての留意点「※１ 確認欄」は、独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構（都道府県支部）が確認等の際に使用しま３．「４」は、平成31年３月31日以前に申請した雇用関係助成金について、不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことがある場合は、不支給決定日又は支給決定取消日から３年を経過するまで、当該不正受給を行った適用事業所に係る申請を行うことはできません。なお、「不正受給」とは、事業主等が偽りその他不正の行為（詐欺、脅迫、贈賄等刑法（明治４０年法律第４５号）各本条に触れる行為のほか、刑法上犯罪を構成するに至らない場合であっても、故意に支給申請書に虚偽の記載を行い又は偽りの証明を行うこと。以下同じ。）により本来受けることのできない助成金の支給を受け、又は受けようとすることです。なお、事業主等の代表者のほか、事業主等の役員、従業員、代理人その他当該事業主等の支給申請、申請書類の作成に関わった者が、偽りその他不正の行為をした場合には、当該事業主が不正の行為をしたものとみなします。 他の事業主等が平成31年４月１日以降に申請した雇用関係助成金について、不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受け、当該役員等が関与していた場合は、当該他の事業主等が不支給決定日又は支給決定取消日から５年を経過していない場合や支給決定取消日から５年を経過していても、不正受給に係る請求金が全額納付されない場合は、申請することはできません。 年度の労働保険料を納付していない場合は申請することができません。 準法等の労働関係法令の違反により送検されている場合は申請することができません。 （１）風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条第４項に規定する接待飲食等営業（同条第１項第１号に該当するものに限る。）、同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業（同条第６項第１号、第２号若しくは第３号、第７項第１号、第９項又は第１０項に該当するものに限る。）等を行っている事業所において、①接待業務、②異性の客に接触する役務に係る業務、③性的な行為を表す場面若しくは衣服を脱いだ人の姿態を見せる業務又は性的好奇心を満たすための交際・会話を希望する者に対する音声による会話の業務に従事する者を対象労働者として、次のa及びbのいずれかの助成金の支給を受けようとする事業主等。したがって、次のa及びbの助成金について、①～③以外の業務（事務、清掃、送迎運転、調理など）に従事する者を対象労働者として助成金の支給を受けようとする事業主等の場合、「９」は「はい」になります。 a 特定求職者雇用開発助成金（特定就職困難者コース、発達障害者・難治性疾患患者雇用開発コース、障害者初回雇用コース、就職氷河期世代安定雇用実現コース、生活保護受給者等雇用開発コース、成長分野等人材確保・育成コース） b トライアル雇用助成金（一般トライアルコース、障害者トライアルコース、障害者短時間トライアルコース、若年・女性建設労働者トライアルコース） （２）助成金の支給に係る事業所において、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条第４項に規定する接待飲食等営業（同条第１項第１号に該当するものに限る。以下同じ。）、同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業又は同条第１３項に規定する接客業務受託営業（接待飲食等営業又は同条第６項に規定－39－
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