2個〒2人(）～）〒2人×＝－－－※※※※億9,000万円↓1～4から選択1小売業（飲食店含）2卸売業 3サービス業4その他の業種無期様式第７号(1)標記助成金の支給を受けたいので、裏面留意事項（※）を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。※必ず両面印刷してください独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿１申請事業主①申請年月日 カ）イタロ④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業主の名称 トウキョウトミナトクアオヤマ⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ） 主たる事業所 の所在地⑨産業分類（中分類番号）⑪資本金又は 出資の総額⑭他の受給・ 申請の状況⑮計画認定日⑰計画期間⑱支給申請回数等回初２申請事業所①雇用保険適用事業所番号（11桁） カ）イタロ オオサカシシャ②（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の名称 オオサフスイタシイズミチョウ④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の所在地３現在の定年年齢等無期様式第７号（２）のとおり４支給申請額対象労働者５振込先①金融機関名⑤預金科目⑥口座番号６事業所担当者、提出代行者等事業所担当者提出代行者、事務代理者、代理人申請期限は対象労働者が転換後６か月分の賃金を支給した最終日の翌日から２か月以内②主たる事業所の雇用保険適事業所番号（11桁）⑫常時雇用する労働者数キャリアアップ助成金（正社員化コースまたは障害者正社員コース）障害者雇用安定助成金（障害者職場定着支援コース ③正規・無期転換）その他⑯認定番号主たる事務所から提出される場合、②の事務所の名称欄に「同上」と記載してください支給単価 （プルダウンより選択）幕張銀行普通当座その他職名総務課長氏名提出代行者事務代理者住所〒事務所等名称職名氏名2742-567890-155令和8年7月31日 株式会社 井多呂高木元子電話番号1334-567890-165歳超雇用推進助成金（高年齢者無期雇用転換コース）支給申請書100-0005222-3245⑩主たる事業 の内容請申給支の近直・目回②金融機関コード8590③支店名 カ）イタロ⑦（ﾌﾘｶﾞﾅ） 口座名義代理人※いずれかを選択電話番号＊受付番号Ｕ05-雇用保険適用事業所番号の数を記入してください③雇用保険適用 事業所番号数⑤代表者 職名・氏名⑦電話番号03⑧法人番号 （13桁）⑬企業規模大企業③事業所責任者 職名・氏名⑤電話番号06支給申請額青山支店03－※※※※－※※※※123456789012396万円＊受理印－※※※※中小企業－※※※※－※※※※④支店ｺｰﾄﾞ998※処理欄支給決定日支給決定額支給決定番号７ 65歳超雇用推進助成金（高年齢者無期雇用転換コース）支給申請書 株式会社 井多呂 東京都港区青山 3-16-9952 株式会社 井多呂 大阪支社 大阪府吹田市泉町1-11-14令和6年5月20日令和5年6月15日令和5年8月1日中小企業（48万円）012044405-13-U0003飲食料品卸売業代表取締役 今田 晴気支社長 飯野 小太郎－47－
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