記年4月1日年4月1日年4月1日年4月日：：：：：旧就業規則が施行された時点で10人未満であっても、その後において、その事業場が10人以上（一時的に10人未満になることがあっても常態として10人以上である場合）になった場合は労働基準監督署に届け出る必要があります。旧就業規則等の実施日（施行日）及び、周知方法について具体的に記入してください労働基準監督署に届け出ていない旧就業規則のみ記載してください事業場名に記載した事業場の労働者代表及び労働者全員の氏名を記載してください計画申請日の前日で申立を行ってください就業規則パートタイマー就業規則賃金規程名称： 株式会社 井多呂 代表取締役 今田 晴気〇〇 〇〇平成27平成27平成27令和6補助様式（高年齢者無期雇用転換コース） 当社の旧就業規則※２等における定年等の制度については、下記のとおり実施していることを申し立てます。記載内容に相違ありません。偽りその他不正の行為により、本来受けることのできない助成金を受け又は受けようとした場合には、機構ホームページでの公表、受給した助成金の返還（延滞金及び違約金を付加）、及び悪質な場合には刑事事件として告発することについて同意します。また、内容の確認を機構が行う場合には協力します。 申請日前日時点で労働者が常態として10人未満の事業場であって、旧就業規則※２等を労働基準監督署に届け出ていない場合、当該就業規則等に定めた定年及び継続雇用制度の年齢、当該就業規則等の実施日、周知方法については以下のとおりです。事業場名幕張事務所規則名周知方法雇入時に配布・説明を行い、改正時に全従業員に配布している。また、事務所内の掲示板に掲示している。規則名周知方法雇入時に配布・説明を行い、改正時に全従業員に配布している。また、事務所内の掲示板に掲示している。名則規周知方法雇入時に配布・説明を行い、改正時に全従業員に配布している。また、事務所内の掲示板に掲示している。独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長殿 上記の内容に相違がないことを労働者全員に確認しました。申請事業主代表者職名：代表者氏名：※労働者全員の氏名を記載してください。労働者代表氏名労働者氏名：×× ××労働者氏名：△△ △△労働者氏名：労働者氏名：〔申請日前日時点で労働者が常態として10人未満の事業場※１であって旧就業規則※２等を労働基準監督署に届け出ていない場合〕旧賃金規程について、定年退職日に賃金〆切日が引用されている場合のみ、記載してください ※1 申請日前日時点で10人未満であること。 旧就業規則が施行された時点で10人未満であっても、旧就業規則の「施行日」から「申請日前日時点」までの期間において、その事業場 が10人以上（一時的に10人未満になることがあっても常態として10人以上である場合）になった場合は労働基準監督署に届け出る必要があ ります。 ※2 旧就業規則とは、申請日前日時点での最新の就業規則以外の就業規則をいいます。旧就業規則に関する申立書施行日施行日日行施従業員氏名労働者氏名労働者氏名労働者氏名欄が足りない場合は追加してください25－38－
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