－※※※※－※※※※－※※※※億9,000万円〒22個人(）～）３〒2人×＝４５－－↓1～4から選択1小売業（飲食店含）2卸売業 3サービス業4その他の業種申請期限は対象労働者に転換後６か月分の賃金を支給した日の翌日から起算して２か月以内②主たる事業所の雇用保険適事業所番号（11桁）⑫常時雇用する労働者数キャリアアップ助成金（正社員化コースまたは障害者正社員化コース）障害者雇用安定助成金（障害者職場定着支援コース ③正規・無期転換）その他⑯認定番号支給単価 （プルダウンより選択）幕張銀行普通当座その他職名総務課長氏名提出代行者事務代理者住所〒事務所等名称職名氏名 株式会社 井多呂 東京都港区青山 3-16-9952 株式会社 井多呂 大阪支社 大阪府吹田市泉町1-11-14担当者、提出代行者等令和7年5月20日令和6年6月15日令和6年8月1日中小企業（30万円）012044406-13-U0003飲食料品卸売業代表取締役 今田 晴気支社長 飯野 小太郎無期様式第５号(1)標記助成金の支給を受けたいので、裏面留意事項（※）を承諾のうえ関係書類を添付し申請します。※必ず両面印刷してください独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長 殿１申請事業主①申請年月日 カ）イタロ④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業主の名称 トウキョウトミナトクアオヤマ⑥（ﾌﾘｶﾞﾅ） 主たる事業所 の所在地⑨産業分類（中分類番号）⑪資本金又は 出資の総額⑭他の受給・ 申請の状況⑮計画認定日⑰計画期間⑱支給申請回数等回初２申請事業所①雇用保険適用事業所番号（11桁） カ）イタロ オオサカシシャ②（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の名称 オオサカフスイタシイズミチョウ④（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所の所在地支給申請額対象労働者振込先①金融機関名⑤預金科目⑥口座番号問い合わせ申請事業主における問い合わせ担当者提出代行者、事務代理者、代理人65歳超雇用推進助成金（高年齢者無期雇用転換コース）支給申請書100-0005222-3245⑩主たる事業 の内容請申給支の近直・目回主たる事業所で実施した場合は記載不要です。②金融機関コード8590③支店名 カ）イタロ⑦（ﾌﾘｶﾞﾅ） 口座名義代理人※いずれかを選択電話番号＊受付番号Ｕ06-雇用保険適用事業所番号の数を記入してください③雇用保険適用 事業所番号数⑤代表者 職名・氏名⑦電話番号03⑧法人番号 （13桁）⑬企業規模大企業③事業所責任者 職名・氏名⑤電話番号06支給申請額青山支店03123456789012360万円＊受理印－※※※※中小企業－※※※※－※※※※個人名義の場合は、預金通帳(写)の余白に事業用の通帳である旨を記載してください④支店ｺｰﾄﾞ998※処理欄支給決定日支給決定額支給決定番号５ 65歳超雇用推進助成金（高年齢者無期雇用転換コース）支給申請書 2742-567890-155令和9年7月31日 株式会社 井多呂高木元子電話番号1334-567890-1－46－
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