に③④⑥⑦⑨⑩ー⑬①支給申請書（無期様式第５号）②対象労働者雇用状況等申立書（無期様式第６号） 「雇用保険適用事業所等一覧表」（無期様式第1号）対象労働者の転換前及び転換後の労働条件通知書（写） ⑤対象労働者の賃金台帳等（写） 対象労働者の出勤簿又はタイムカード等出勤状況が確認できる書類（写） 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（写）又は事業所別被保険者台帳（写） ⑧無期雇用転換制度が確認できる規程（写） 定年及び継続雇用制度が確認できる労働協約又は労働基準監督署に届け出た就業規則等（写） 労使協定書(写) ）写（等帳通金預⑪その他記載事項を確認する書類 ⑫委任状（原本） 「支給要件確認申立書」（65歳超雇用推進助成金）共通要領 様式第1号 提出書類チェックリスト【支給申請】事業主名： 網掛け部分は該当する場合に提出）。７ 提出書類チェックリスト（支給申請）65歳超雇用推進助成金（高年齢者無期雇用転換コース）受付番号： ※機構で記入 ※申請に当たっては、下記の内容に準じてＡ４用紙で番号順に揃えた上で、本チェックリストの提出書類欄に必要事項を記入し、右端の事業主欄にレ点でチェックを入れてください（※手書きの場合、①②③⑬ついてはチェックした原本（正）１部とそのコピー２部と併せて計３部を提出してください。※以下の①～⑬の順に揃えた上で提出してください。提 出 書 類 ３部 無期様式第５号（１）（２） ３部 無期様式第６号 ３部 無期様式第1号（４） 採用時に締結した有期労働契約に係るものと、転換後の無期雇用契約書等（65歳以上までの雇用の見込みが確認できるもの） 写し２部 転換日以後6か月分（転換日以後に1か月に勤務した日数が11日以上となる月が6か月に達するまでの全ての月）の賃金の支払いが確認できる書類 写し２部 写し２部 ⑤の賃金台帳等の算定期間に対応する6か月分の出勤簿等（写） 写し２部 対象労働者 人分 無期雇用転換計画書の提出日（支給申請2回目以降は前回支給申請日）から支給申請日の前日までの期間における、無期雇用転換制度が確認できる規程 ※⑨の労働協約又は就業規則等により規定している場合は、該当条文が分かるように印をつけて提出 写し２部 無期雇用転換計画書提出日（支給申請2回目以降は前回支給申請日）から支給申請日前日までの期間における労働協約又は支給申請書提出日の前日までに労働基準監督署に届け出た就業規則(写) 65歳までの確保措置を、基準該当者を対象とする継続雇用制度により講じている期間がある場合 事業所等名義の振込先口座（主に事業の用に供する口座）で、無期様式第５号（1）の4欄に記載した振込先情報が確認できるもの 振込み不能等の事故防止のため、口座番号のほか、口座名義（カタカナ記載部分）を含んだ通帳等（写）を提出してください。写し２部 写し２部 部２し写必要に応じて提出を求めたもの 原本１部 代理人による申請を行う場合提出 計画申請以降に申立て内容や役員等に変更が生じた場合提出 ３部 事業主 機 構 （Ｒ6.4） 支部保管 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ －51－
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