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["　　第24回 青森県障がい者技能競技大会参加申込書    "]
[]
["青森県障がい者技能競技大会実行委員会　御中",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申込日：令和　８　年　　　　月　　　　日"]
["①参加希望\n競技種目",null,null,null,null,"10月28日(水)",null,null,null,"①喫茶サービス⇒Ａ（規定と自由）・Ｂ（規定のみ）②オフィスアシスタント ④写真撮影(11/3いずれか)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"③パソコンデータ入力（知的）⇒Ａ（データ入力・文章修正・帳票作成）・Ｂ（データ入力・文章修正）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,null,null,null,"11月3日\n(火･祝）",null,null,null,"④写真撮影（10/28のいずれか）　⑤ワード・プロセッサＡ 　⑥ワード・プロセッサＢ (知的)　　"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⑨ビルクリーニング　⇒　Ａ（カーペットと弾性床・机上清掃）・　Ｂ（弾性床・机上清掃のみ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⑦表計算　　⑧ＤＴＰ　　⑩データベース"]
["②氏　　名",null,null,null,null,"（ふりがな）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"③　生　　年　　月　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"④年齢(R8.4.1現在)  "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"昭和\n平成",null,null,null,"年",null,null,null,"月",null,null,null,"日",null,"   \n  ",null,null,null,"歳"]
["⑤現　住　所",null,null,null,null,"（〒　　　－　　　　　）　　　　　　　\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　\n\n　　　　　　\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,"―",null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"郡・\n市　"]
[null,null,null,null,null,"TEL:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"FAX又はE-mail:"]
["⑥当日の\n緊急連絡先",null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ご家族　/　介助者",null,null,null,null,null,null,"当日連絡がつく\n電話番号"]
["⑦勤務先又\nは所属先\n（学校）及び所在地",null,null,null,null,"名称",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"連絡担当者"]
[null,null,null,null,null,"（〒　　　－　　　　　）　　　　　　　\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　\n\n　　　　　　\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,"―",null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"郡・\n市　"]
[null,null,null,null,null,"TEL:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"FAX又はE-mail:"]
["⑧所属先と\n連絡先区分",null,null,null,null,null,"企業",null,null,"福祉施設",null,null,null,null,"能力開発施設",null,null,null,null,null,null,"特別支援学校",null,null,null,null,null,"個人",null,null,"その他",null,null,"（",null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,"現住所",null,null,null,"所属団体（勤務先、学校等）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※チェックを入れた連絡先に各種連絡・関連書類等の送付をします。"]
["⑨ 介助者の\n有無、連絡先",null,null,null,null,"有 ・ 無",null,null,null,null,"※上記⑥と同様の場合は、記入不要。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"介助者氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"当日の連絡先\nTEL等"]
["⑩障害の\n種別と程度",null,null,null,null,"身体障害",null,null,null," 視覚 / 聴覚 / 音声・言語 / そしゃく / 肢体（　　　　）/ 体幹 /内部（　　 ）/ その他（　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"第",null,null,null,"種",null,null,null,null,"級",null,"身体障害者手帳　・　指定医又は産業医等の診断書　"]
[null,null,null,null,null,"知的障害",null,null,null,"第",null,null,null,null,"種",null,null,"判定：",null,null,null,null,null,"　愛護手帳　・　判定書"]
[null,null,null,null,null,"精神障害",null,null,null,"精神　・　発達",null,null,null,null,null,null,null,null,"級",null,"精神障害者保健福祉手帳 ・ 指定医又は産業医等の診断書"]
["⑪補助具の使用状況",null,null,null,null,"　　車いす（ 電動 ・ 手動 ）　/　松葉杖（ 両 ・ 片 ）/　補聴器　/　その他（　　　　　　　　　）"]
["⑫通　訳",null,null,null,null,"　手話通訳　・　要約筆記　　※必要な方のみどちらかに〇をご記入ください。"]
["⑬持ち込み\n機材",null,null,null,null,"※ご希望の場合は、具体的にご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⑭介助希望と配慮事項について",null,null,"※希望の場合は、具体的な介助内容や配慮事項をご記入ください。"]
[]
["⑮来場方法\nと交通費\n\n介助者無しの方は選手の欄のみご記入ください。",null,null,null,null,"※自宅から会場まで片道２㎞の以下の方及び車を使用した場合や公共交通機関が無料となる方は、交通費の対象となりませんので、\n「不要」に〇をご記入ください。新幹線は、JR八戸駅以南でご利用を希望する方のみご記入ください。"]
[null,null,null,null,null,"①公共交通機関（ バス ・ 鉄道 ）　②自家用車　　③その他（　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"最寄りの駅名又はバス停名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"最寄りの駅名又はバス停名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"新幹線"]
[null,null,null,null,null,"選手",null,null,"要・不要",null,null,null,"行き",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"帰り",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"要・不要"]
[null,null,null,null,null,"介助者",null,null,"要・不要",null,null,null,"行き",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"帰り",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"要・不要"]
["⑯全国大会への出場履歴",null,null,null,null,null,"出場なし",null,null,null,null,"第41回大会",null,null,null,null,null,"第42回大会",null,null,null,null,null,"第43回大会",null,null,null,null,null,"第44回大会",null,null,null,null,null,"第45回大会"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2021年(東京)",null,null,null,null,null,"2022年(千葉)",null,null,null,null,null,"2023年(愛知)",null,null,null,null,null,"2024年（愛知）",null,null,null,null,null,"2025年（愛知）"]
[null,null,null,null,null,"競技種目：",null,null,null,"〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕","〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕","〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕","〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕","〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕"]
[null,null,null,null,null,"過去に参加した全国障害者競技大会での結果（金賞受賞の有無）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"有 ・ 無",null,null,null,"ありの場合（第　　　回）"]
[]
["　　　　　　※　裏面の注意事項を必ずお読みいただき、同意する場合は、署名・捺印のうえ、お申し込み下さい。\n　　　　　　　　なお、同意に署名がない場合は、本大会に参加できない場合がございますので、ご了承下さい。\n　　　　　\n　\n"]
["第24回青森県障がい者技能競技大会参加に係る同意書"]
[]
["   私は、第24回青森県障がい者技能競技大会に競技選手として参加するにあたり、裏面事項すべてに同意し、署名いたします。"]
["    令和８年　　　　",null,null,null,null,null,null,"月",null,null,null,"日"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　\n　本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"親権者又は代理人署名"]
[]
["申込締切日\n令和８年\n９月11日（金）\nまで",null,null,null,null,"申込先：独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構　青森支部　高齢・障害者業務課"]
[null,null,null,null,null,"〒０３０－０８２２　青森市中央３－２０－２　TEL：017-721-2125　FAX：017-721-2127\nE-mail:aomori-kosyo＠jeed.go.jp　※参加申込書は郵送またはメールにて送付願います。"]

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["　　第24回 青森県障がい者技能競技大会参加申込書    "]
[]
["青森県障がい者技能競技大会実行委員会　御中",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申込日：令和　８　年　　８　月　　１　日"]
["①参加希望\n競技種目",null,null,null,null,"10月28日(水)",null,null,null,"①喫茶サービス⇒Ａ（規定と自由）・Ｂ（規定のみ）②オフィスアシスタント ④写真撮影（11/3のいずれか）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"③パソコンデータ入力（知的）⇒Ａ（データ入力・文章修正・帳票作成）・Ｂ（データ入力・文章修正）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,null,null,null,"11月3日\n(火･祝）",null,null,null,"④写真撮影（10/28のいずれか）　⑤ワード・プロセッサＡ 　⑥ワード・プロセッサＢ (知的)　　"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⑨ビルクリーニング　⇒　Ａ（カーペットと弾性床・机上清掃）・　Ｂ（弾性床・机上清掃のみ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⑦表計算　　⑧ＤＴＰ　　⑩データベース"]
["②氏　　名",null,null,null,null,"（ふりがな）",null,null,null,"あおもり　たろう",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"③　生　　年　　月　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"④年齢(R8.4.1現在)  "]
[null,null,null,null,null,"青森　太郎",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"昭和\n平成",null,13,null,"年",null,3,null,"月",null,1,null,"日",null,25,null,null,null,"歳"]
["⑤現　住　所",null,null,null,null,"（〒　　　－　　　　　）　　　　　　　\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　\n\n　　　　　　\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,"030",null,null,"―","0822",null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,"青森",null,null,null,null,null,null,"郡・\n市　",null,"中央三丁目20－２"]
[null,null,null,null,null,"TEL:",null,null,"017-721-2125",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"FAX又はE-mail:",null,null,null,null,null,"017-721-2127  aomori-kosyo@jeed.go.jp"]
["⑥当日の\n緊急連絡先",null,null,null,null,"氏名",null,null,"青森　花子",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ご家族　/　介助者",null,null,null,null,null,null,"当日連絡がつく\n電話番号",null,null,null,"0123-4567-8901"]
["⑦勤務先又\nは所属先\n（学校）及び所在地",null,null,null,null,"名称",null,null,"青森県立〇〇特別支援学校",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"連絡担当者",null,null,null,"幕張　浜子"]
[null,null,null,null,null,"（〒　　　－　　　　　）　　　　　　　\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　\n\n　　　　　　\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,"031",null,null,"―","0841",null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,"青森市",null,null,null,null,null,null,"郡・\n市　",null,"緑二丁目17－２"]
[null,null,null,null,null,"TEL:",null,null,"017-774-7123",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"FAX又はE-mail:",null,null,null,null,null,"017-776-2610"]
["⑧所属先と\n連絡先区分",null,null,null,null,null,"企業",null,null,"福祉施設",null,null,null,null,"能力開発施設",null,null,null,null,null,null,"特別支援学校",null,null,null,null,null,"個人",null,null,"その他",null,null,"（",null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,"現住所",null,null,null,"所属団体（勤務先、学校等）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※チェックを入れた連絡先に各種連絡・関連書類等の送付をします。"]
["⑨ 介助者の\n有無、連絡先",null,null,null,null,"有 ・ 無",null,null,null,null,"※上記⑥と同様の場合は、記入不要。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"介助者氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"当日の連絡先\nTEL等"]
["⑩障害の\n種別と程度",null,null,null,null,"身体障害",null,null,null," 視覚 / 聴覚 / 音声・言語 / そしゃく / 肢体（両下肢）/ 体幹 /内部（　　   　　）/ その他（　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"第",null,1,null,"種",null,1,null,null,"級",null,"身体障害者手帳　・　指定医又は産業医等の診断書　"]
[null,null,null,null,null,"知的障害",null,null,null,"第",null,2,null,null,"種",null,null,"判定：",null,null,"B",null,null,"　愛護手帳　・　判定書"]
[null,null,null,null,null,"精神障害",null,null,null,"精神　・　発達",null,null,null,null,null,2,null,null,"級",null,"精神障害者保健福祉手帳 ・ 指定医又は産業医等の診断書"]
["⑪補助具の使用状況",null,null,null,null,"　　車いす（ 電動 ・ 手動 ）　/　松葉杖（ 両 ・ 片 ）/　補聴器　/　その他（　　　　　　　　　）"]
["⑫通　訳",null,null,null,null,"　手話通訳　・　要約筆記　　※必要な方のみどちらかに〇をご記入ください。"]
["⑬持ち込み\n機材",null,null,null,null,"※ご希望の場合は、具体的にご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⑭介助希望と配慮事項について",null,null,"※希望の場合は、具体的な介助内容や配慮事項をご記入ください。"]
[null,null,null,null,null,"マウス",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"トイレまでの車イス介助　イヤーマフの装着"]
["⑮来場方法\nと交通費\n\n介助者無しの方は選手の欄のみご記入ください。",null,null,null,null,"※自宅から会場まで片道２㎞の以下の方及び車を使用した場合や公共交通機関が無料となる方は、交通費の対象となりませんので、\n「不要」に〇をご記入ください。新幹線は、JR八戸駅以南でご利用を希望する方のみご記入ください。"]
[null,null,null,null,null,"①公共交通機関（ バス ・ 鉄道 ）　②自家用車　　③その他（　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"最寄りの駅名又はバス停名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"最寄りの駅名又はバス停名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"新幹線"]
[null,null,null,null,null,"選手",null,null,"要・不要",null,null,null,"行き",null,"本八戸駅",null,null,null,null,null,null,null,null,"帰り",null,"本八戸駅",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"要・不要"]
[null,null,null,null,null,"介助者",null,null,"要・不要",null,null,null,"行き",null,"本八戸駅",null,null,null,null,null,null,null,null,"帰り",null,"本八戸駅",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"要・不要"]
["⑯全国大会への出場履歴",null,null,null,null,null,"出場なし",null,null,null,null,"第41回大会",null,null,null,null,null,"第42回大会",null,null,null,null,null,"第43回大会",null,null,null,null,null,"第44回大会",null,null,null,null,null,"第45回大会"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2021年(東京)",null,null,null,null,null,"2022年(千葉)",null,null,null,null,null,"2023年(愛知)",null,null,null,null,null,"2024年（愛知）",null,null,null,null,null,"2025年（愛知）"]
[null,null,null,null,null,"競技種目：",null,null,null,"〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕","〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕","〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕","〔　　　　　　　〕",null,null,null,null,"〕","〔　　　　　　　〕","喫茶サービス",null,null,null,"〕"]
[null,null,null,null,null,"過去に参加した全国障害者競技大会での結果（金賞受賞の有無）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"有 ・ 無",null,null,null,"ありの場合（第　　　回）"]
[]
["　　　　　　※　裏面の注意事項を必ずお読みいただき、同意する場合は、署名・捺印のうえ、お申し込み下さい。\n　　　　　　　　なお、同意に署名がない場合は、本大会に参加できない場合がございますので、ご了承下さい。\n　　　　　\n　\n"]
["第24回青森県障がい者技能競技大会参加に係る同意書"]
[]
["   私は、第24回青森県障がい者技能競技大会に競技選手として参加するにあたり、裏面事項すべてに同意し、署名いたします。"]
["    令和８年　　　　",null,null,null,null,"８",null,"月",null,"１",null,"日"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　\n　本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,"青森　太郎",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"親権者又は代理人署名",null,null,null,null,null,null,null,null,"青森　花子"]
[]
["申込締切日\n令和８年\n９月11日（金）\nまで",null,null,null,null,"申込先：独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構　青森支部　高齢・障害者業務課"]
[null,null,null,null,null,"〒０３０－０８２２　青森市中央３－２０－２　TEL：017-721-2125　FAX：017-721-2127\nE-mail:aomori-kosyo＠jeed.go.jp　※参加申込書は郵送またはメールにて送付願います。"]