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障害者雇用調整金・報奨金・特例給付金等の分割支給先一覧表について

この様式は、障害者雇用調整金等の分割支給を受けようとする場合に、障害者雇用調整金等支給申請書、報奨金等支給申請書又は特例給付金支給申請書と併せて提出してください。

分割支給の申請方法

障害者雇用調整金、在宅就業障害者特例調整金及び特例給付金の分割支給を希望する場合

  1. 障害者雇用調整金、在宅就業障害者特例調整金及び特例給付金支給申請書の⑦「障害者雇用調整金、在宅就業障害者特例調整金及び特例給付金の支給先」の（イ）支給先の選択欄に「９」を記入し、支給先の各欄を空白としてください。
  2. 分割支給先については、下記「分割支給先一覧表」に個々の支給先及び支給金額等の内訳を記入してください。

報奨金、在宅就業障害者特例報奨金及び特例給付金の分割支給を希望する場合

  1. 報奨金、在宅就業障害者特例報奨金及び特例給付金支給申請書の⑥「報奨金、在宅就業障害者特例報奨金及び特例給付金の支給先」の（イ）支給先の選択欄に「９」を記入し、支給先の各欄を空白としてください。
  2. 分割支給先については、下記「分割支給先一覧表」に個々の支給先及び支給金額等の内訳を記入してください。

特例給付金の分割支給を希望する場合

  1. 特例給付金支給申請書の⑤「特例給付金の支給先」の（イ）支給先の選択欄に「９」を記入し、支給先の各欄を空白としてください。
  2. 分割支給先については、下記「分割支給先一覧表」に個々の支給先及び支給金額等の内訳を記入してください。