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職場介助者の配置助成金、継続措置に係る助成金、中高年齢等措置に係る助成金

パンフレット一括ダウンロード

各種様式ダウンロード

提出書類は3部(注)作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
(注)チェックリスト、様式および助添付様式については、作成した原本と原本のコピー2部の合計3部(事業主用、都道府県支部用、機構本部用)
その他、必要な書類については作成した原本と原本のコピーの合計2部(都道府県支部用、機構本部用)

1 受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)チェックリスト(提出書類一覧)(Excel 29 KB)
  2. 支給要件確認申立書(様式第540号)(Excel 34 KB)
  3. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)(様式第602号)(Excel 52 KB)
  4. 助成金申請に係る支給対象障害者(助添付様式第71号)(Excel 39 KB)
  5. 事業・支援計画書(2)(助添付様式第72号)(Excel 70 KB)
  6. 助成金の支給対象費用と非支給対象費用との仕分表(助添付様式第75号ー2)(Excel 48 KB)

記入上の注意等

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書及び添付書類等の記入方法(様式第602号、助添付様式第71号・第72号)(PDF 2 MB)
  2. 支給請求時にご提出いただく「支払関係書類」について(PDF 501 KB)

(注)パンフレットに掲載している「留意事項」も必ずご確認ください。
(注)記入方法が載っていない様式の記入方法や、その他ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

2 支給請求様式

様式名

  1. 障害者助成金支給請求書(2)チェックリスト(提出書類一覧)(Excel 27 KB)
  2. 障害者助成金支給請求書(2)(様式第622号)(Excel 84 KB)
  3. 助成金支給対象障害者の出勤状況(助添付様式第73号)(Excel 67 KB)
  4. 職場介助者等出勤状況及び助成金支給請求額算定票(助添付様式第75号)(Excel 46 KB)
  5. 介助・支援状況報告書(助添付様式第20号)(Excel 25 KB)

記入上の注意等

  1. 障害者助成金支給請求書及び添付書類等の記入方法・記入上の注意(様式第622号、助添付様式第20号・第73号)(PDF 3 MB)

(注)パンフレットに掲載している「留意事項」も必ずご確認ください。
(注)記入方法が載っていない様式の記入方法や、その他ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

3 その他関係様式

様式名

  1. 助成金事業・支援計画変更承認申請書(様式第551号)(Excel 22 KB)
  2. 助成金事業・支援計画変更届(様式第552号)(Excel 29 KB)
  3. 支給対象措置の不実施に関する届出(様式第557号)(Excel 22 KB)
  4. 助成金一時保留申請書(様式第554号)(Word 23 KB)
  5. 助成金取下げ書(様式第559号)(Word 21 KB)
  6. 職場介助業務に係る日誌(参考様式)(Excel 35 KB)

4 様式等記入例

(注)記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

様式等ダウンロード方法

必要な助成金をクリックすると、その助成金の様式の一覧表が表示されます。
各表の様式名等をクリックするとエクセルなどのファイルが表示されます。必要なファイルが表示された時に、画面上部にある「メニューバー」の「ファイル」をクリックし、続いて「名前を付けて保存(A)」をクリックして「保存先」を指定すると、指定したところへファイルを保存できます。

・各様式は、Excel、Word等により作成していますので、基本的なExcel、Word等の操作が必要となります。
・様式類は、パソコン、プリンタの環境設定によって印字が乱れたり、印刷がずれる場合があります。印刷前に必ずご使用のプリンタ等にあわせて調整をして印刷をしてください。

認定申請書などの作成にあたって、パソコンによる入力などが難しい場合は、手書きで作成をしていただいても差し支えありません。
当機構及び都道府県支部では、Excelなどパソコンの操作説明は行っておりませんので、ご了承ください。

お問い合わせ・相談窓口

助成金の内容や申請手続等については都道府県支部高齢・障害者業務課または高齢・障害者窓口サービス課にて承っております。