職場介助者の配置助成金

パンフレット一括ダウンロード

各種様式ダウンロード

提出書類は3部(注)作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
(注)作成した原本と原本のコピー2部の合計3部(事業主用、都道府県支部用、機構本部用)

1 受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)チェックリスト(提出書類一覧)(Excel 29 KB)
  2. 支給要件確認申立書(様式第540号)(Excel 24 KB)
  3. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)(様式第602号)(Excel 47 KB)
  4. 助成金支給申請に係る支給対象障害者(助添付様式第71号)(Excel 40 KB)
  5. 事業計画書(2)(助添付様式第72号)(Excel 63 KB)

記入上の注意等

(注)パンフレットとあわせて掲載している「留意事項」も必ずご確認ください。
(注)記入方法が載っていない様式の記入方法や、その他ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

2 支給請求様式

様式名

  1. 障害者助成金支給請求書(2)チェックリスト(提出書類一覧)(Excel 31 KB)
  2. 障害者助成金支給請求書(2)(様式第622号)(Excel 77 KB)
  3. 助成金支給対象障害者の出勤状況(助添付様式第73号)(Excel 70 KB)
  4. 介助者等出勤状況及び助成金支給請求額算定票(助添付様式第74号)(Excel 48 KB)
  5. 介助状況報告書(助添付様式第20号)(Excel 23 KB)

記入上の注意等

(注)パンフレットとあわせて掲載している「留意事項」も必ずご確認ください。
(注)記入方法が載っていない様式の記入方法や、その他ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

3 その他関係様式

様式名

  1. 助成金事業計画変更承認申請書(様式第551号)(Excel 17 KB)
  2. 助成金事業計画変更届(様式第552号)(Excel 18 KB)
  3. 支給対象措置の不実施等に関する届出(様式第557号)(Excel 17 KB)
  4. 助成金一時保留申請書(様式第554号)(Word 16 KB)
  5. 助成金取下げ書(様式第559号)(Word 18 KB)

(注)記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

様式等ダウンロード方法