本文へ
アクセシビリティ閲覧支援ツール　やさしいブラウザ・クラウド版はこちらからご利用下さい
現在位置：

健康相談医の委嘱助成金

パンフレット一括ダウンロード

令和７年４月１日改正内容を反映した「助成金のごあんない」は令和７年５月中に掲載予定ですので、もうしばらくお待ちください。
（現在掲載しているごあんないは令和６年時点の内容です。）

各種様式ダウンロード

提出書類は、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。提出方法は以下のとおりです。
①管轄する支部に持参または郵送
　提出部数は、様式・助添付様式が３部（事業主用、都道府県支部用、機構本部用）、それ以外の書類が２部（都道府県支部用、機構本部用）です。
②e-Gov電子申請サービスを利用して送信　
　e-Gov電子申請サービスを利用した申請書類の提出方法は、電子申請のご案内ページでご確認ください。

１　受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書（２）チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 29 KB）
  2. 支給要件確認申立書（様式第５４０号）　※注意　シートが複数あります（Excel 35 KB）
  3. 障害者助成金受給資格認定申請書（２）（様式第６０２号）（Excel 52 KB）
  4. 助成金申請に係る支給対象障害者（助添付様式第７１号）（Excel 39 KB）
  5. 事業・支援計画書（２）（助添付様式第７２号）（Excel 66 KB）

記入上の注意等

  1. 支給請求時にご提出いただく「支払関係書類」について（PDF 498 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は都道府県支部にお問い合わせください。

２　支給請求様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 障害者助成金支給請求書（２）チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 28 KB）
  2. 障害者助成金支給請求書（２）（様式第６２２号）（Excel 84 KB）
  3. 委嘱に係る費用の支払実績報告書兼助成金支給請求額算定票（助添付様式第７６号）（Excel 68 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は都道府県支部にお問い合わせください。

３　その他関係様式

様式名

  1. 助成金事業・支援計画変更承認申請書（様式第５５１号） （Excel 22 KB）
  2. 助成金事業・支援計画変更届（様式第５５２号） （Excel 28 KB）
  3. 支給対象措置の不実施に関する届出（様式第５５７号） （Excel 22 KB）
  4. 助成金一時保留申請書（様式第５５４号）（Word 20 KB）
  5. 助成金取下げ書（様式第５５９号）（Word 22 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は都道府県支部にお問い合わせください。

様式等ダウンロード方法

様式名等をクリックするとエクセルなどのファイルが表示されます。必要なファイルが表示された時に、画面上部にある「メニューバー」の「ファイル」をクリックし、続いて「名前を付けて保存（A）」をクリックして「保存先」を指定すると、指定したところへファイルを保存できます。

  • 各様式は、Excel、Word等により作成していますので、基本的なExcel、Word等の操作が必要となります。
  • 様式類は、パソコン、プリンタの環境設定によって印字が乱れたり、印刷がずれる場合があります。印刷前に必ずご使用のプリンタ等にあわせて調整をして印刷をしてください。

認定申請書などの作成にあたって、パソコンによる入力などが難しい場合は、手書きで作成をしていただいても差し支えありません。
当機構及び都道府県支部では、Excelなどパソコンの操作説明は行っておりませんので、ご了承ください。

お問い合わせ・相談窓口

助成金の内容や申請手続等については都道府県支部高齢・障害者業務課または高齢・障害者窓口サービス課にて承っております。