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職場復帰支援助成金

パンフレットのダウンロード

各種様式ダウンロード

提出書類は３部（注）作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
（注）チェックリスト、様式および助添付様式については、作成した原本と原本のコピー２部の合計３部（事業主用、都道府県支部用、機構本部用）
その他、必要な書類については作成した原本と原本のコピーの合計２部（都道府県支部用、機構本部用）

１　受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 1. 障害者助成金受給資格認定申請書（１９）チェックリスト（添付書類一覧）（Excel 23 KB）
  2. 2. 支給要件確認申立書（様式第５４０号）　※注意　シートが複数あります（Excel 34 KB）
  3. 3. 障害者助成金受給資格認定申請書（１９）（様式第５１９号）（Excel 40 KB）
  4. 4. 事業・支援計画書（助添付様式第８０号）（Excel 35 KB）
  5. 5. 医師の意見書（様式第５８０号）（Excel 20 KB）

記入上の注意

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書及び添付書類等の記入方法（様式第５４０号・第５１９号・第５８０号、助添付様式第８０号）（PDF 3 MB）
  2. 支給請求時にご提出いただく「支払関係書類」について（PDF 501 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

２　支給請求様式

様式名

令和６年４月１日以降に認定申請を行った事業主の方は以下１～４を提出してください

  1. 障害者助成金支給請求書（２０）チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 28 KB）
  2. 障害者助成金支給請求書（２０）（様式第６２５号）（Excel 67 KB）
  3. 助成金支給対象障害者の出勤状況（助添付様式第７３号）（Excel 67 KB）
  4. 職場復帰支援の内訳（助添付様式第８５号）（Excel 32 KB）

令和６年３月31日以前に認定申請を行った事業主の方は以下１および２を提出してください

  1. 1. 障害者助成金支給申請書チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 24 KB）
  2. 2. 職場復帰支援助成金支給申請書（様式第５号（及び５号－１、５号－２、５号－３））（Excel 151 KB）
  3. ※注意　シートが複数あります

記入上の注意

  1. 障害者助成金支給請求書及び添付書類等の記入方法（様式第６２５号、助添付様式第７３号、第８５号）（PDF 8 MB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

３　その他関係様式

様式名

  1. 助成金事業・支援計画変更承認申請書（様式第５５１号）（Excel 22 KB）
  2. 助成金事業・支援計画変更届（様式第５５２号）（Excel 29 KB）
  3. 助成金取下げ書（様式第５５９号）（Word 21 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

様式等記入例

令和６年４月に様式を変更しています。変更した様式の記入例は準備中のため、ご参考までに以下に変更前の記入例を掲載します。

様式等ダウンロード方法

様式名等をクリックするとエクセルなどのファイルが表示されます。必要なファイルが表示された時に、画面上部にある「メニューバー」の「ファイル」をクリックし、続いて「名前を付けて保存（A）」をクリックして「保存先」を指定すると、指定したところへファイルを保存できます。

・各様式は、Excel、Word等により作成していますので、基本的なExcel、Word等の操作が必要となります。
・様式類は、パソコン、プリンタの環境設定によって印字が乱れたり、印刷がずれる場合があります。印刷前に必ずご使用のプリンタ等にあわせて調整をして印刷をしてください。

認定申請書などの作成にあたって、パソコンによる入力などが難しい場合は、手書きで作成をしていただいても差し支えありません。
当機構及び都道府県支部では、Excelなどパソコンの操作説明は行っておりませんので、ご了承ください。

お問い合わせ・相談窓口

助成金の内容や申請手続等については都道府県支部高齢・障害者業務課または高齢・障害者窓口サービス課にて承っております。