職場支援員の配置又は委嘱助成金

パンフレットのダウンロード

• 職場支援員の配置又は委嘱助成金・職場復帰支援助成金（PDF 3 MB）

各種様式ダウンロード

提出書類は３部（注）作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
（注）作成した原本と原本のコピー２部の合計３部（事業主用、都道府県支部用、機構本部用）

１　受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

1. １．障害者助成金受給資格認定申請書チェックリスト（添付書類一覧）（Excel 25 KB）
2. ２．職場定着支援計画書兼助成金受給資格認定申請書（様式第１号）（Excel 32 KB）
3. 　　※注意　シートが複数枚あります。
4. ３．職場支援員詳細（様式第３号－１）（Excel 33 KB）
5. ４．助成金申請に係る支給対象障害者（様式第３号ー２）（Excel 45 KB）
6. ５．支給要件確認申立書（様式第１５号）（Excel 24 KB）

記入上の注意

• 支給請求時にご提出いただく「支払関係書類」について（PDF 501 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

• 都道府県支部

２　支給申請様式

様式名

1. １．障害者助成金支給申請書チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 23 KB）
2. ２．職場支援員の配置又は委嘱助成金支給申請書（様式第４号、（及び４号－１、４号ー２、４号ー３））（Excel 128 KB）
3. 　　※注意　シートが複数枚あります。

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

• 都道府県支部

３　その他関係様式

様式名

1. １．中断届（様式第６号）（Excel 27 KB）
2. ２．再開届（様式第７号）（Excel 26 KB）
3. ３．職場定着支援計画変更届（様式第１９号）（Excel 22 KB）
4. ４．職場定着支援計画変更認定申請書（様式第２０号）（Excel 21 KB）
5. 支援員の変更の場合は合わせて以下の様式もご提出ください
6. ５．職場支援員詳細（様式第３号－１）（Excel 33 KB）
7. 支給対象障害者の変更の場合は併せて以下の様式もご提出ください。
8. ６．助成金申請に係る支給対象障害者（様式第３号ー２）（Excel 45 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

• 都道府県支部

４　様式等記入例

• 職場定着支援計画書兼助成金認定申請書（様式第１号）記入例（PDF 163 KB）
• 職場支援員詳細（様式第３号－１）記入例（PDF 243 KB）
• 助成金申請に係る支給対象障害者（様式第３号ー２）記入例（PDF 217 KB）
• 職場支援員の配置又は委嘱助成金支給申請書（様式第４号）記入例（PDF 658 KB）
• 支給要件申立書（様式第１５号）記入例（PDF 176 KB）
• 職場定着支援計画変更届（様式第１９号）記入例（PDF 148 KB）
• 職場定着支援計画変更承認申請書（様式第２０号）記入例（PDF 139 KB）

様式等ダウンロード方法

必要な助成金をクリックすると、その助成金の様式の一覧表が表示されます。
各表の様式名等をクリックするとエクセルなどのファイルが表示されます。必要なファイルが表示された時に、画面上部にある「メニューバー」の「ファイル」をクリックし、続いて「名前を付けて保存（A）」をクリックして「保存先」を指定すると、指定したところへファイルを保存できます。

・各様式は、Excel、Word等により作成していますので、基本的なExcel、Word等の操作が必要となります。
・様式類は、パソコン、プリンタの環境設定によって印字が乱れたり、印刷がずれる場合があります。印刷前に必ずご使用のプリンタ等にあわせて調整をして印刷をしてください。

認定申請書などの作成にあたって、パソコンによる入力などが難しい場合は、手書きで作成をしていただいても差し支えありません。
当機構及び都道府県支部では、Excelなどパソコンの操作説明は行っておりませんので、ご了承ください。