職場支援員の配置又は委嘱助成金

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各種様式ダウンロード

提出書類は3部(注)作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
(注)作成した原本と原本のコピー2部の合計3部(事業主用、都道府県支部用、機構本部用)

1 受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 1.障害者助成金受給資格認定申請書チェックリスト(添付書類一覧)(Excel 24 KB)
  2. 2.職場支援員の配置又は委嘱助成金≪職場定着支援計画書≫(様式第1号)(Excel 31 KB)
  3.   ※注意 シートが複数枚あります。
  4. 3.職場支援員詳細(様式第3号)(Excel 23 KB)
  5. 4.支給要件確認申立書(様式第15号)(Excel 22 KB)

(注)記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

2 支給申請様式

様式名

  1. 1.障害者助成金支給申請書チェックリスト(提出書類一覧)(Excel 23 KB)
  2. 2.職場支援員の配置又は委嘱助成金支給申請書(様式第4号、(及び4-1、2、3号))(Excel 163 KB)
  3.   ※注意 シートが複数枚あります。

(注)記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

3 その他関係様式

様式名

  1. 1.中断届(様式第6号)(Excel 26 KB)
  2. 2.再開届(様式第7号)(Excel 26 KB)
  3. 3.職場定着支援計画(変更届)(様式第1-2号)(Excel 29 KB)
  4.   ※注意 シートが複数枚あります。
  5. 支援員の変更の場合は合わせて以下の様式もご提出ください
  6. 4.職場支援員詳細(様式第3号)(Excel 23 KB)

(注)記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

様式等ダウンロード方法