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訪問型職場適応援助者助成金・訪問型職場適応援助者の中高年齢等措置に係る助成金

パンフレットのダウンロード

各種様式ダウンロード

提出書類は３部（注）作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
（注）作成した原本と原本のコピー２部の合計３部（事業主用、都道府県支部用、機構本部用）

１　受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 障害者助成金受給資格認定（変更）申請書チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 23 KB）
  2. 訪問型職場適応援助者助成金及び訪問型職場適応援助者の中高年齢等措置に係る助成金受給資格認定（変更）申請書（様式第６号(訪)）（Excel 34 KB）
  3. 支給要件確認申立書（様式第５４０号）　※注意　シートが複数あります（Excel 34 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

２　支給請求様式

様式名

  1. 障害者助成金支給請求書チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 24 KB）
  2. 訪問型職場適応援助者助成金及び訪問型職場適応援助者の中高年齢等措置に係る助成金支給請求書（様式第８号(訪)）（Excel 193 KB）
  3. 訪問型職場適応援助者支援計画書（法人連携）（様式第１号(訪)）（Excel 18 KB）
  4. 訪問型職場適応援助者支援計画書（様式第２号(訪)）（Excel 20 KB）
  5. 支援対象障害者名簿（様式第９号(訪)）（Excel 28 KB）
  6. 活動実績状況報告書（総括票）兼請求額計算書（様式第１０号(訪)）（Excel 30 KB）
  7. 訪問型職場適応援助者支援記録票（様式第１１号(訪)）（Excel 17 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

３　その他関係様式

様式名

  1. 職場適応援助者支援総合記録票（法人連携）（様式第３号(訪)）（Excel 18 KB）
  2. 職場適応援助者支援総合記録票（様式第４号(訪)）（Excel 18 KB）
  3. 支援実施日数超過理由書（様式第１８号(訪)）（Excel 15 KB）
  4. 助成金事業・支援計画変更届（様式第５５２号）（Excel 29 KB）
  5. 助成金取下げ書（様式第５５９号）（Word 21 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

様式等記入例

様式等ダウンロード方法

必要な助成金をクリックすると、その助成金の様式の一覧表が表示されます。
各表の様式名等をクリックするとエクセルなどのファイルが表示されます。必要なファイルが表示された時に、画面上部にある「メニューバー」の「ファイル」をクリックし、続いて「名前を付けて保存（A）」をクリックして「保存先」を指定すると、指定したところへファイルを保存できます。

  • 各様式は、Excel、Word等により作成していますので、基本的なExcel、Word等の操作が必要となります。
  • 様式類は、パソコン、プリンタの環境設定によって印字が乱れたり、印刷がずれる場合があります。印刷前に必ずご使用のプリンタ等にあわせて調整をして印刷をしてください。

認定申請書などの作成にあたって、パソコンによる入力などが難しい場合は、手書きで作成をしていただいても差し支えありません。
当機構及び都道府県支部では、Excelなどパソコンの操作説明は行っておりませんので、ご了承ください。

お問い合わせ・相談窓口

助成金の内容や申請手続等については都道府県支部高齢・障害者業務課または高齢・障害者窓口サービス課にて承っております。