企業在籍型職場適応援助者助成金・企業在籍型職場適応援助者の中高年齢等措置に係る助成金

パンフレットのダウンロード

• 企業在籍型職場適応援助者助成金　その１（PDF 10 MB）
• 企業在籍型職場適応援助者助成金　その２（PDF 6 MB）

各種様式ダウンロード

提出書類は３部（注）作成し、申請事業所の所在地を管轄する都道府県支部にご提出ください。
（注）チェックリスト、様式および助添付様式については、作成した原本と原本のコピー２部の合計３部（事業主用、都道府県支部用、機構本部用）
その他、必要な書類については作成した原本と原本のコピーの合計２部（都道府県支部用、機構本部用）

１　受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

1. 障害者助成金受給資格認定（変更）申請書チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 20 KB）
2. 企業在籍型職場適応援助者助成金及び企業在籍型職場適応援助者の中高年齢等措置に係る助成金受給資格認定（変更）申請書（様式第６号(企)）（Excel 28 KB）
3. 企業在籍型職場適応援助者による支援計画書（様式第５号(企)）（Excel 24 KB）
4. 支給要件確認申立書（様式第５４０号）　※注意　シートが複数あります（Excel 34 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

• 都道府県支部

２　支給請求様式

様式名

1. 障害者助成金支給請求書チェックリスト（提出書類一覧）（Excel 23 KB）
2. 企業在籍型職場適応援助者助成金及び企業在籍型職場適応援助者の中高年齢等措置に係る助成金支給請求書（様式第８号(企)、第８－２号(企)）（Excel 52 KB）
3. 企業在籍型職場適応援助者支援記録票（様式第１２号(企)）（Excel 16 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

• 都道府県支部

３　その他関係様式

様式名

1. 理由書（様式第１９号(企)）（Excel 26 KB）
2. 助成金取下げ書（様式第５５９号）（Word 21 KB）

（注）記入方法等、ご不明な点は、都道府県支部にお問い合わせください。

• 都道府県支部

様式等記入例

• 企業在籍型職場適応援助者による支援計画書（様式第５号(企)）記入例（PDF 2 MB）
• 企業在籍型職場適応援助者助成金受給資格認定（変更）申請書（様式第６号(企)）記入例（PDF 2 MB）
• 企業在籍型職場適応援助者助成金支給請求書（様式第８号(企)）記入例（PDF 2 MB）
• 企業在籍型職場適応援助者助成金受給資格認定（変更）申請書（様式第６号(企)）記入例　※変更申請の場合（PDF 2 MB）

様式等ダウンロード方法

様式名等をクリックするとエクセルなどのファイルが表示されます。必要なファイルが表示された時に、画面上部にある「メニューバー」の「ファイル」をクリックし、続いて「名前を付けて保存（A）」をクリックして「保存先」を指定すると、指定したところへファイルを保存できます。

• 各様式は、Excel、Word等により作成していますので、基本的なExcel、Word等の操作が必要となります。
• 様式類は、パソコン、プリンタの環境設定によって印字が乱れたり、印刷がずれる場合があります。印刷前に必ずご使用のプリンタ等にあわせて調整をして印刷をしてください。

認定申請書などの作成にあたって、パソコンによる入力などが難しい場合は、手書きで作成をしていただいても差し支えありません。
当機構及び都道府県支部では、Excelなどパソコンの操作説明は行っておりませんので、ご了承ください。

お問い合わせ・相談窓口

助成金の内容や申請手続等については都道府県支部高齢・障害者業務課または高齢・障害者窓口サービス課にて承っております。

• お問い合わせ先（都道府県支部ページへ）